ประโยชน์ของ N-Acetylcysteine (NAC) ที่คุณยังไม่รู้ (ตอนที่ 3)

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

NAC จึงสามารถป้องกันภาวะไตวาย อันเนื่องมาจากการฉีดสารทึบรังสีได้ดี  ราคาไม่แพง  มีผลข้างเคียงต่ำ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้สารน้ำในปริมาณมากได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลว
            1. ประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานาน (noise-induced hearing loss: NIHL) เสียงดังสามารถทำลายเซลล์ประสาทหูชั้นในโดยสร้างอนุมูลอิสระมาทำลายเซลล์ประสาทหู ทำให้ปริมาณกลูธาไธโอน และสารต้านอนุมูลอิสระในหูชั้นในลดลง  กระตุ้นให้เซลล์ประสาทหูชั้นในตาย  NAC สามารถรักษา หรือป้องกันประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานาน  ทำให้การบาดเจ็บของหูชั้นในจากเสียงดังน้อยลง โดยให้สารตั้งต้น (cysteine) แก่หูชั้นใน ในการสังเคราะห์กลูธาไธโอน, กำจัดอนุมูลอิสระ, ยับยั้งการตายของเซลล์ประสาทหูชั้นใน มีการศึกษาผลของ NAC ในการป้องกันประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานานในสัตว์ทดลองมากมาย ซึ่งการฉีด NAC เข้าในเยื่อหุ้มช่องท้องของสัตว์ทดลอง จะช่วยป้องกันประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานานได้ (ลดการสูญเสียการได้ยิน และลดการตายของเซลล์ประสาทหูชั้นใน) 
            Lin และคณะในปี ค.ศ. 2010 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ NAC ในการป้องกันประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานานในคนงาน 53 คน ที่ต้องสัมผัสกับเสียงระดับ 88.4-89.4 เดซิเบล (6 ชั่วโมง/วัน) ทุกวัน โดยไม่มีเครื่องป้องกันเสียงดัง โดยแบ่งคนงานดังกล่าวออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก (28 คน) ได้ยาหลอกนาน 2 สัปดาห์ กลุ่มที่สอง (25 คน) ได้ NAC 1,200 มก./วัน นาน 2 สัปดาห์ โดยทั้ง 2 กลุ่ม ได้รับการตรวจการได้ยินก่อนได้ยาหลอกและ NAC  หลังจาก 2 สัปดาห์ กลุ่มแรก (28 คน) ได้ NAC 1,200 มก./วัน นาน 2 สัปดาห์ กลุ่มที่สอง (25 คน) ได้ยาหลอกนาน 2 สัปดาห์ หลังจาก 2 สัปดาห์ (รวม 4 สัปดาห์ ถ้านับตั้งแต่เริ่มการศึกษา) ทั้ง 2 กลุ่ม ได้รับการตรวจการได้ยินอีกครั้ง พบว่าช่วงที่ผู้ป่วยได้ NAC สามารถลดการสูญเสียการได้ยินอันเนื่องมาจากเสียงดัง ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงที่ผู้ป่วยได้รับยาหลอก
            Lindblad และคณะในปี ค.ศ. 2011 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ NAC ในการป้องกันประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานาน อันเนื่องมาจากการใช้อาวุธ ในทหาร 34 นาย ที่ฝึกอาวุธปืนโดยไม่มีเครื่องป้องกันเสียงดัง โดยแบ่งทหารดังกล่าวออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก (23 นาย) ได้รับยาหลอก  กลุ่มที่ 2 (11 นาย) ได้รับ NAC 800 มก. หลังการฝึกอาวุธในร่มเป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง โดยมีการตรวจการได้ยิน ก่อนและหลังการฝึกอาวุธในร่มเป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง พบว่า ทหารกลุ่มที่ 2 (ได้รับ NAC) มีประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการฝึกอาวุธปืนน้อยกว่า ทหารกลุ่มแรกที่ได้รับยาหลอก อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

จากการศึกษาดังกล่าวข้างต้น แสดงถึงประสิทธิภาพของ NAC ในการลดการเกิดประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานาน ไม่ว่าจะให้ระหว่างที่ต้องสัมผัสกับเสียงดัง (during exposure) หรือแม้แต่จะให้หลังจากที่สัมผัสเสียงดัง (post exposure) ไปแล้วก็ตาม
            2. ประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการใช้ยาที่มีพิษต่อประสาทหู เป็นที่ทราบกันดีว่ายาบางชนิด เช่น ยาต้านจุลชีพกลุ่ม aminoglycoside สามารถทำให้ประสาทหูเสื่อม (drug-induced ototoxicity) ได้

Kranzer และคณะในปี ค.ศ. 2015 ได้ทำการทบทวนการศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ NAC ในการป้องกัน ประสาทหูเสื่อม เนื่องมาจากการใช้ยาที่มีพิษต่อประสาทหู (aminoglycoside) 3 การศึกษา พบว่าการให้ NAC ร่วมกับ aminoglycoside จะช่วยลดอัตราเสี่ยงที่จะเกิดประสาทหูเสื่อมจากการใช้ aminoglycoside ได้ร้อยละ 80 และ NAC เป็นยาที่ปลอดภัย และเนื่องจากปัจจุบันเชื้อวัณโรคมีอุบัติการณ์ของเชื้อดื้อยาเพิ่มมากขึ้น ในอนาคตอาจต้องนำเอา aminoglycoside มาใช้ในการรักษาเชื้อวัณโรคที่ดื้อยาหลายชนิด และอาจต้องใช้ NAC เพื่อป้องกันประสาทหูเสื่อม ที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ aminoglycoside
            3. ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ปัจจุบันมีหลักฐานทางการแพทย์แสดงให้เห็นว่า ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อทางเดินหายใจส่วนบน ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ได้รับการผ่าตัดเอาส่วนเพดานอ่อนและลิ้นไก่ ที่ยาวออกนั้น เมื่อนำส่วนดังกล่าวไปย้อมดูเซลล์ พบว่า มีเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอยู่ในเนื้อเยื่อที่ผ่าออก นอกจากนั้นพบว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับมีค่าเคมีในเลือดที่บ่งบอกถึงการอักเสบในร่างกาย (systemic inflammation) เพิ่มมากขึ้น เช่น C-reactive protein รวมทั้งมีระดับอนุมูลอิสระ (ROS) ในเลือดสูงขึ้น ซึ่งการอักเสบในภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้นเกิดจากการที่ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ขณะหยุดหายใจ และการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อของทางเดินหายใจส่วนบน จากลมที่วิ่งผ่านเนื้อเยื่อทางเดินหายใจที่แคบ

Sadasivam และคณะในปี ค.ศ. 2011 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ NAC ในการบรรเทาความง่วงและตัวแปรต่างๆ ของการตรวจการนอนหลับ (sleep test) ในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ 20 คน โดยแบ่งผู้ป่วย ออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก (10 คน) ได้ NAC 1,800 มก./วัน นาน 30 วัน  กลุ่มที่สอง (10 คน) ได้ยาหลอก นาน 30 วัน โดยผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจการนอนหลับ ก่อนได้ NAC หรือยาหลอก และหลังได้ NAC หรือยาหลอกครบ 30 วัน  ตัวแปรที่วัดได้แก่ ร้อยละของการหลับลึก, ประสิทธิภาพของการนอนหลับ, ดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา (apnea-hypopnea index), การตื่นจากการหยุดหายใจ, ระยะเวลาที่หยุดหายใจนานที่สุด, ระดับออกซิเจนในเลือดที่ต่ำลง รวมทั้งความง่วงของผู้ป่วย พบว่า NAC สามารถบรรเทาความง่วงของผู้ป่วย และทำให้ตัวแปรต่างๆของการตรวจการนอนหลับดังกล่าวดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
            4. ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน (sudden sensorineural hearing loss) โรคนี้มักไม่ทราบสาเหตุ แต่มักเชื่อว่าจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส, การอุดตันของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงประสาทหูชั้นใน การรักษามาตรฐาน ได้แก่ การให้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน หรือชนิดฉีดเข้าหูชั้นกลาง, การให้ยาขยายหลอดเลือด หรือสารน้ำเข้าทางหลอดเลือดดำ เพื่อขยายหลอดเลือด

Chen และคณะในปี ค.ศ. 2017 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ NAC ในการรักษาผู้ป่วยที่มีประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน 70 คน โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก (35 คน) ได้รับยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (1 มก./ กก.) ทุกวัน นาน 7 วัน แล้วค่อยๆลดขนาดยาสเตียรอยด์ลงภายใน 1 สัปดาห์ และให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือดเพื่อขยายหลอดเลือด วันละ 1 ลิตร รวมทั้งหมด 3.5 ลิตร และให้สารสกัดจากแป๊ะก๋วย 3 เดือน  กลุ่มที่สอง (35 คน) ได้รับ NAC 1,200 มก./วัน โดยวิธีรับประทานนาน 2 วัน และให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และให้กิน NAC 1,200 มก./วัน นาน 3 เดือน และผู้ป่วยได้รับการตรวจระดับการได้ยิน และการทำงานของระบบประสาททรงตัว ก่อนและหลังรับการรักษาดังกล่าว  พบว่า NAC สามารถทำให้ระดับการได้ยินของผู้ป่วยประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐาน ซึ่งได้แก่ การกินยาสเตียรอยด์, การให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือดเพื่อขยายหลอดเลือด และการกินสารสกัดจากแป๊ะก๋วย
ประโยชน์อื่นๆของ NAC มีการศึกษาประสิทธิภาพของ NAC ในภาวะอื่นๆอีก เช่น
                        - รักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วย Clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome
                        - ป้องกันการเกิดมะเร็ง
                        - เสริมฤทธิ์ในการกำจัด Helicobacter pylori
                        - ทำให้ความรู้ ความเข้าใจของมนุษย์ (human cognition) ดีขึ้น
                        - ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของการติดโคเคน
                        - ทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้น
                        - เพิ่มประสิทธิภาพของการเล่นกีฬา
ขนาด และวิธีบริหาร NAC
          - ละลายเสมหะ ในผู้ใหญ่และเด็กอายุ 14 ปีขึ้นไป: ใช้ 1-3 เม็ด ชนิดฟู่ วันละครั้ง ก่อนอาหารเย็น (1 เม็ดฟู่มี NAC 600 มก.)
            - โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (1,200 มก./วัน)
            - โรคไข้หวัดใหญ่: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (1,200 มก./วัน)
ใช้เป็นยาถอนพิษที่เกิดจากการรับประทานพาราเซตามอลเกินขนาด:
          - รับประทาน: เริ่มด้วย 140 มก./ กก. ของน้ำหนักตัว ต่อด้วย  70 มก./ กก.ของน้ำหนักตัว ทุก 4 ชั่วโมง อีก 17 ครั้ง (72 ชั่วโมง)
             - ฉีดเข้าหลอดเลือด: เริ่มด้วย 150 มก./ กก. ของน้ำหนักตัว โดยให้เป็นระยะเวลา 15-60 นาที ต่อด้วยให้หยดเข้าหลอดเลือดด้วยอัตรา 12.5 มก./ กก. ของน้ำหนักตัว/  ชั่วโมง เป็นระยะเวลา 4 ชั่วโมง และต่อด้วยให้หยดเข้าหลอดเลือดด้วยอัตรา 6.25 มก./ กก. ของน้ำหนักตัว/  ชั่วโมง เป็นระยะเวลา 16 ชั่วโมง

             - ป้องกันพิษต่อตับ อันเนื่องมาจากการใช้ยารักษาวัณโรค: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (1,200 มก./วัน)
             - ภาวะไตวาย อันเนื่องมาจากการฉีดสารทึบรังสี: NAC + สารน้ำเข้าหลอดเลือด  ครั้งแรก: NAC 600-1,200 มก. 12 ชั่วโมงก่อนฉีดสารทึบรังสี  ครั้งที่ 2-5: NAC 600-1,200 มก. หลังจากครั้งแรก ทุก 12 ชั่วโมง เป็นระยะเวลา 48 ชั่วโมง
             - ประสาทหูเสื่อม อันเนื่องมาจากการได้ยินเสียงดังเป็นระยะเวลานาน: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (หรือ 900 มก. วันละ 3 ครั้ง)
              - ป้องกันประสาทหูเสื่อมอันเนื่องมาจากการได้รับยาที่มีพิษต่อประสาทหู: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (1,200 มก./วัน)
              - ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ: 600 มก. วันละ 3 ครั้ง (1,800 มก./วัน)
              - ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน: 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (1,200 มก./วัน) ผลข้างเคียง
          - พบน้อยมาก: แสบหน้าอกจากกรด, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องเสีย, มีผื่นที่ผิวหนัง, ลมพิษ, หน้า หรือลำตัวแดง, ท้องผูก
            - พบน้อย: ปากอักเสบ, ปวดศีรษะ, เสียงดังในหู
ข้อห้ามใช้  ไม่ควรใช้ยานี้ในหญิงตั้งครรภ์, phenylketonuria หรือแพ้ acetylcysteine
การเกิดปฏิกิริยากับยาอื่น 
          - Tetracycline hydrochloride: ควรรับประทานให้ห่างจาก NAC อย่างน้อย 2 ชั่วโมง
            - Nitroglycerin and related medications: NAC อาจเสริมฤทธิ์ ทำให้ความดันโลหิตต่ำได้
            - Activated charcoal: ลดการดูดซึมของ NAC ได้
ตอนที่ 1 https://si.mahidol.ac.th/siriraj_online/thai_version/Health_detail.asp?id=1353
ตอนที่ 2 https://si.mahidol.ac.th/siriraj_online/thai_version/Health_detail.asp?id=1354