โรคปลอกประสาทอักเสบของระบบประสาทส่วนกลางชนิดเอ็นเอ็มโอ (Neuromyelitis optica) ตอนที่ 2
ผศ. พญ.จิราพร จิตประไพกุลศาล
ศ. พญ.นาราพร ประยูรวิวัฒน์
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล
แนวทางการรักษาโรคปลอกประสาทอักเสบชนิดเอ็นเอ็มโอ
การรักษาประกอบด้วย การรักษาจำเพาะและการรักษาอาการต่าง ๆ ของโรค ขอกล่าวถึงเฉพาะยาที่มีในประเทศไทย (พ.ศ. 2565)
1. การรักษาจำเพาะ แบ่งเป็นสองระยะ ได้แก่
1) ระยะกำเริบเฉียบพลัน การรักษาหลักในปัจจุบันคือ การฉีดยากลุ่มสเตียรอยด์ (Methylprednisolone หรือ Solu-medrol®) ทางหลอดเลือด 3-7 วัน ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยเพื่อลดการอักเสบเฉียบพลัน จากนั้นจะได้รับยากินสเตียรอยด์ขนาดสูงต่อในระยะเวลาสั้น ๆ 1-2 สัปดาห์ ตามด้วยยาขนาด 10-20 มิลลิกรัมต่อเนื่อง ผลข้างเคียงในระยะสั้น ได้แก่ ระดับน้ำตาลสูง นอนไม่หลับ คลื่นไส้อาเจียน มึนศีรษะ ปวดศีรษะ ซึ่งพบไม่บ่อย ในผู้ป่วยบางรายที่อาการรุนแรงไม่ตอบสนองต่อการฉีดยาสเตียรอยด์หรือยังมีอาการผิดปกติหลงเหลือมาก แพทย์อาจพิจารณาการรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายพลาสมา ซึ่งขึ้นกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นแต่ละกรณีไป
- ระยะโรคสงบ เนื่องจากธรรมชาติของตัวโรคมักมีการกำเริบเป็นระยะ จึงจำเป็นต้องมียาเพื่อป้องกันการกำเริบ ในประเทศไทย (พ.ศ. 2565) มียา 2 รูปแบบ ได้แก่
- ยากิน มี 2 ชนิด ได้แก่
- ยาเอซาไธโอพริน (Azathioprine หรือ Imuran®) เป็นยากดภูมิคุ้มกันที่มีรายงานช่วยป้องกันโรคกำเริบได้ผล เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ มีผลข้างเคียงที่พบได้ เช่น เม็ดเลือดขวาต่ำ ซึ่งทำให้ติดเชื้อได้ง่าย และตับอักเสบ ซึ่งแพทย์จะตรวจเลือดผู้ป่วยเป็นระยะเพื่อวัดระดับเม็ดเลือดขาวและการทำงานของตับ ถ้ามีผลข้างเคียงแพทย์จะทำการปรับขนาดหรือหยุดยา ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ผลข้างเคียงระยะยาวคือ มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเนื้องอกบางชนิด เช่น เนื้องอกผิวหนัง รังไข่และปอด ซึ่งอาจเกิดขึ้นเมื่อกินยามานานเกิน 10 ปี หรือ ขนาดยาสะสมเกิน 600 กรัม
- ยาเอ็มเอ็มเอฟ (Mycophenolate mofetil หรือ Cellcept® หรือ Imucept®) เป็นยากดภูมิคุ้มกันเช่นเดียวกับยาเอซาไธโอพรีน มีผลข้างเคียงที่พบได้ เช่น เม็ดเลือดขาวต่ำ ซึ่งทำให้ติดเชื้อได้ง่าย และตับอักเสบ แต่พบน้อยกว่ายาเอซาไธโอพริน แพทย์ผู้ดูแลจะตรวจเลือดผู้ป่วยเป็นระยะเพื่อติดตามการทำงานของเม็ดเลือดขาวและตับ ผลข้างเคียงอื่น ๆ ที่อาจพบได้ เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย
- ยาฉีดทางหลอดเลือดดำมี 2 ชนิด ได้แก่
- ยาริทูซิแมบ (Rituximab หรือ Mabthera® หรือ Truxima®) เป็นยามุ่งเป้าที่จำเพาะต่อเม็ดเลือดขาวบางชนิด เป็นยาที่ใช้สำหรับรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่ปัจจุบันมีข้อมูลว่าสามารถลดการกำเริบของโรคเอ็นเอ็มโอและเอ็มเอสได้ดี โดยทั่วไปจะฉีดยาทุก 6 เดือน แต่อาจเว้นระยะนานกว่า 6 เดือนได้ขึ้นกับระดับเม็ดเลือดขาวชนิด CD19 ผลข้างเคียง ได้แก่ ปฏิกิริยาขณะหยดยา ไข้ หนาวสั่น ผื่น ความดันต่ำ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ซึ่งจะลดลงหลังจากรับยาครั้งแรก นอกจากนี้ยังอาจทำให้ติดเชื้อง่าย เพิ่มความเสี่ยงการเป็นงูสวัด และเม็ดเลือดขาวต่ำ
- ยาไมโตแซนโทรน (Mitoxantrone) เดิมเป็นยาฉีดที่ใช้สำหรับรักษาโรคมะเร็ง แต่มีข้อมูลว่าสามารถลดการกำเริบของโรคเอ็นเอ็มโอได้เช่นกัน ยานี้มีข้อควรระวังในระยะยาวเกี่ยวกับการบีบตัวหัวใจในผู้ป่วยบางราย ปัจจุบันไม่ค่อยใช้ยาชนิดนี้เนื่องจากผลข้างเคียงดังกล่าว ยาไมโตแซนโทรนเป็นยาเฉพาะ การพิจารณาการใช้ยานี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์เฉพาะทางเท่านั้น
ปัจจุบันในต่างประเทศมีการรับรองยา eculizumab, satralizumab และ inebulizumab ให้ใช้สำหรับโรคเอ็นเอ็มโอโดยเฉพาะ แต่ยาทั้งสามชนิดนี้ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย
2. การรักษาอาการต่าง ๆ ของโรค ได้แก่
1) อาการเกร็งของแขนขา มี 2 ลักษณะคือ อาการเกร็งระยะสั้น ระยะเวลาเป็นวินาทีถึงนาที มักตอบสนองต่อยาบางชนิด และอาการเกร็งต่อเนื่อง ผู้ป่วยมักจะมีอาการเกร็งตลอดเวลา รักษาโดยการกายภาพบำบัด ฉีดยาลดเกร็งหรือกินยาคลายกล้ามเนื้อ
1. ยาลดอาการเกร็งกล้ามเนื้อชนิดที่เป็นช่วงสั้น ๆ ครั้งละครึ่งถึงหนึ่งนาที ได้แก่ ยาคาร์บามาเซพีน (Carbamazepine) สามารถลดอาการเกร็งได้ แต่มีข้อควรระวัง คือ การเกิดอาการแพ้ยา ผู้ป่วยอาจมีผื่น ตุ่มคันตามผิวหนังหรือเยื่อบุของร่างกายซึ่งมีความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงเป็นรุนแรงได้ (การป้องกันการแพ้ยา แพทย์อาจพิจารณาตรวจเลือดดูโอกาสแพ้ยาก่อนการใช้ยา) ยาคาร์บามาเซพีนสามารถเกิดปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นได้ง่าย ควรตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาชนิดต่าง ๆ โดยศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม และใช้ยาด้วยความระมัดระวัง ถ้าไม่สามารถให้ยานี้ได้ มียาอื่นที่มีประสิทธิภาพรองลงมา ได้แก่ ยาโคลนาซิแพม (Clonazepam) กาบาเพนทิน (Gabapentin) เป็นต้น
2. ยาลดญอาการเกร็งกล้ามเนื้อชนิดที่เป็นต่อเนื่อง มีหลายชนิด เช่น แบคโคลเฟน (Baclofen) ไทซานิดีน (Tizanidine) โคลนาซิแพม (Clonazepam) มีผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วงนอน ซึม คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก เป็นต้น
ยาทุกชนิดข้างต้นเป็นยาที่มีประสิทธิภาพแต่ก็มีผลข้างเคียง จึงต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างเคร่งครัด
2) อาการปวด ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดอันเนื่องมาจากระบบประสาทส่วนกลาง สามารถใช้ยาลดอาการปวดได้ ซึ่งมียาหลายชนิด แพทย์จะพิจารณาตามอาการ
3) อาการเดินเซ เวียนศีรษะ รักษาโดยยากินบรรเทาอาการ การทำกายภาพบำบัด
ในอนาคตอาจมียาที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในประเทศไทยได้เพิ่มเติม สามารถปรึกษากับแพทย์ผู้ดูแล
การรักษาอื่น ๆ ขึ้นกับอาการของผู้ป่วย การรักษาโดยการไม่ใช้ยา ได้แก่ การทำกายภาพบำบัด การออกกำลังกายตามสภาวะของผู้ป่วยแต่ละราย การฝังเข็ม การนวด การนั่งสมาธิ เป็นต้น
สิ่งสำคัญที่ต้องมีควบคู่ไปกับการรักษา คือ การดูแลประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วย รวมถึงผู้ดูแล เนื่องจากผู้ป่วยบางรายแม้ได้รับการรักษาแล้วยังหลงเหลือความทุพพลภาพอยู่มาก ส่งผลต่อการดำรงชีวิต มีความทุกข์ทั้งทางกายและทางใจเกิดขึ้น การเยียวยาด้านจิตใจจะช่วยบรรเทาความทุกข์ที่เกิดขึ้น ส่งผลให้เกิดสุขภาวะที่ดีขึ้นได้ท่ามกลางความเจ็บป่วยที่เป็น
อาหารกับโรคปลอกประสาทอักเสบชนิดเอ็นเอ็มโอ
กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน แนะนำให้กินอาหารสุกและสะอาด ผลไม้ควรปลอกเปลือก ไม่มีอาหารที่แสลงในผู้ป่วยโรคนี้
การปฏิบัติตัวอื่นๆ
รักษาสุขอนามัย ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่ หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ผู้ที่มีอาการป่วย เช่น ผู้ที่มีไข้หวัด ไอ จามหรือผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อ
ถ้าผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ หรืออาการผิดปกติอื่น ๆ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์
สามารถอ่านเรื่องการปฏิบัติตัวเพิ่มเติมได้ในบทความเรื่อง “เมื่อฉันป่วยเป็นโรคปลอกประสาทอักเสบชนิดเอ็นเอ็มโอ ควรปฏิบัติตัวอย่างไร”