ส่วนที่ 2 แจ้งรับสิทธิ์สมทบ

บิดา

มารดา

ส่วนที่ 3 ประเภทสมาชิก

** กรุณารอเจ้าหน้าที่ตรวจสอบข้อมูล และติดต่อกลับก่อนโอนเงิน **

ค่าบำรุงตลอดชีพ 2,000 บาท

ค่าทำบัตรสมาชิก 100 บาท

โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาศิริราช ชื่อบัญชี สมาคมศิษย์เก่าแพทย์ศิริราช เลขที่บัญชี 016-2-84493-4 ประเภทบัญชีออมทรัพย์ และส่งหลักฐานการโอนเงินมาที่ sialumni@mahidol.ac.th

ส่วนที่ 4 ประวัติการศึกษา