หน้า 1 (ด้านหน้า)

หัวกระดาษ: ประกอบด้วย ตรามหาวิทยาลัยมหิดล ชื่อห้องปฏิบัติการ สถานที่ตั้ง หมายเลขโทรศัพท์ และ เว็ปไซต์ของคู่มือห้องปฏิบัติการ

ส่วนที่ 1: ข้อมูลผู้ป่วย (Patient information) รวมถึงหน่วยงานที่ขอตรวจ

ส่วนที่ 2: สำหรับเจ้าหน้าที่ตรวจสอบข้อมูลสิ่งส่งตรวจ และการชำระเงิน

ส่วนที่ 3: ข้อมูลสิ่งส่งตรวจ (Specimen information)

ส่วนที่ 4: ข้อมูลแพทย์ผู้ส่งตรวจ

ส่วนที่ 5: ใช้กรอกข้อมูลสิ่งส่งตรวจนอกเหนือจากที่มีในส่วนที่ 3

ส่วนที่ 6: เป็นรายการทดสอบในกลุ่มเชื้อแบคทีเรีย มัยโคแบคทีเรีย (รวมเชื้อวัณโรค) รา และการทดสอบพิเศษ รวมถึง ชุดการตรวจสารพันธุกรรมพิเศษเพื่อวินิจฉัยตามกลุ่มโรค

• General Bacteria: การตรวจหาแบคทีเรียทั่วไป
• Special Bacteria: การตรวจหาแบคทีเรียเฉพาะชนิด ด้วยเทคนิคต่างๆ
• Bacterial Antigen: การตรวจหาแอนติเจนของแบคทีเรีย จากน้ำไขสันหลัง
• Mycobacteria: การตรวจหาเชื้อมัยโคแบคทีเรีย กลุ่มก่อวัณโรค และไม่ใช่วัณโรค
• Fungi: การตรวจหาเชื้อรา
• Special/panel Tests: การตรวจพิเศษอื่นๆ ได้แก่ การตรวจทางระบาดวิทยา การตรวจความปราศจากเชื้อ เป็นต้น ชุดการตรวจพิเศษเพื่อวินิจฉัยตามกลุ่มโรค ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
• การทดสอบที่ต้องติดต่อห้องปฏิบัติการก่อนส่งตรวจ

ส่วนที่ 7: ข้อกำหนดหรือคำอธิบายเพิ่มเติมสำหรับบางรายการตรวจในส่วนที่ 6

ส่วนที่ 8: พื้นที่สำหรับระบุการขอตรวจเพิ่มเติม และ/หรือ บันทึกรายละเอียดอื่นๆ

ส่วนที่ 9: คำอธิบายตัวย่อที่มีใช้อยู่ในชื่อรายการตรวจ ส่วนที่ 6

หน้า 2 (ด้านหลัง)

ส่วนที่ 10: เป็นรายการทดสอบในกลุ่มเชื้อไวรัส และ Toxoplasma โดยเรียงลำดับตามอักษรต้นของชื่อเชื้อ (พร้อมดัชนีค้นหา “A”-“Z” โดยการตรวจพิเศษใช้ดัชนี “X”)

ส่วนที่ 11: คำอธิบายตัวย่อที่มีใช้อยู่ในชื่อรายการตรวจ ส่วนที่ 10

ส่วนที่ 12: ข้อกำหนดหรือคำอธิบายเพิ่มเติมสำหรับบางรายการตรวจใน ส่วนที่ 10

ส่วนที่ 13: พื้นที่สำหรับระบุความเห็นหรือรายละเอียดอื่นๆ และหมายเลขโทรศัพท์ (ภายใน) สำหรับติดต่อห้องปฏิบัติการ