Medical Records
เวชระเบียนผู้ป่วย

Medical Records
เวชระเบียนของผู้ป่วย

          เวชระเบียน (Medical Records)

          เป็นบันทึกของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วย จึงถือว่าเป็นเอกสารที่มีความสำคัญในการบริการทางการแพทย์เป็นอย่างมาก ซึ่งประโยชน์ของเวชระเบียนมี ดังนี้
ประโยชน์ของเวชระเบียน
        1. ประโยชน์ต่อผู้ป่วย 
        2. ประโยชน์ต่อทีมผู้ดูแลผู้ป่วย
        3. ประโยชน์ต่อโรงพยาบาล
        4. ประโยชน์ต่อการศึกษาและฝึกอบรม

หลักและวิธีการบันทึกเวชระเบียน
        1) ลงบันทึกให้ทันต่อเหตุการณ์ ไม่ควรปล่อยให้ข้ามวัน
        2) หากทำตามหลักในข้อ1) จะทำให้มีการบันทึกเรียงตามลำดับของเวลา (chronological  order) ต่อเนื่องกันไป
        3) ในการบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย  มีหลักที่ต้องจำไว้เสมอคือ “always  chart  significant  finding”และ    “if it was not charted , it was not done”
        4) หลีกเลี่ยงการใช้ตัวย่อ
        5) ลายมือต้องอ่านง่าย
        6) บันทึกอย่างเป็นระบบ  กระชับ  ตรงประเด็น  เข้าใจง่าย  ไม่คลุมเครือ 
        7) อย่าลงวันที่ย้อนหลัง
        8) ลงวันที่ เวลาและลงชื่อกำกับเสมอ
        9) หลีกเลี่ยงความไม่สอดคล้องกันของเวชระเบียน
     10) ห้ามเปลี่ยนแปลง ปลอมแปลง ตกแต่ง ลบออก ขีดฆ่า ทำลายเวชระเบียน

การดำเนินการด้านเวชระเบียน
        1) ทบทวน ปรับปรุงและแก้ไขนโยบาย ระเบียบปฏิบัติ
        2) การปรับระบบงานเวชระเบียน        
        3) การปรับและพัฒนาการบริการ
        4) การปรับปรุงและพัฒนาแบบบันทึกและแฟ้มเวชระเบียน

 

โปรดติดตามเนื้อหาและเอกสารแนบที่สำคัญๆ ได้ในไฟล์เพิ่มเติมนะคะ