ยาสำหรับรักษาโรคพาร์กินสัน (1)
อ. นพ.วีรวัฒน์ แสงภัทราชัย
อ. ภญ. พนัชกร เตชอังกูร
อ. พญ.ยุวดี พิทักษ์ปฐพี
ผศ. นพ.ปรัชญา ศรีวานิชภูมิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
โรคพาร์กินสันเกิดจากการเสื่อมของเซลล์ประสาทที่ทำหน้าที่ในการหลั่งสารสื่อประสาทที่เรียกว่า “โดปามีน (dopamine)” บริเวณก้านสมอง ส่งผลให้ระดับของโดปามีนในสมองของผู้ป่วยโรคพาร์กินสันลดลง ซึ่งโดปามีนเป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญต่อการเคลื่อนไหวของร่างกาย ดังนั้นผู้ป่วยโรคพาร์กินสันจึงมีการเคลื่อนไหวที่ช้าลง และอาจมีอาการมือสั่นร่วมด้วย
การรักษาโรคพาร์กินสัน มีการพัฒนายาที่ใช้รักษาโรคพาร์กินสันหลายกลุ่ม โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อที่จะทดแทนสารโดปามีนที่ลดลง ซึ่งยาเหล่านี้ช่วยลดอาการทางด้านการเคลื่อนไหว เพิ่มคุณภาพชีวิตและความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาใดที่สามารถป้องกันการเกิดโรคพาร์กินสัน หยุดหรือชะลอการดำเนินโรคพาร์กินสันได้ หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือยังไม่สามารถหยุดหรือชะลอการเสื่อมสลายของเซลล์ประสาทดังกล่าวได้ ในบทความนี้จะกล่าวถึงยา “ลีโวโดปา” ซึ่งเป็นยาหลักที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน
ลีโวโดปา (levodopa)
ยาลีโวโดปา (levodopa) เป็นยาหลักในการเพิ่มสารโดปามีนสำหรับผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ทำให้ลดอาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง อาการเคลื่อนไหวช้า และอาการมือสั่น ทั้งนี้อาการมือสั่นเป็นอาการที่ตอบสนองกับยาน้อยกว่าอาการอื่น ยาลีโวโดปามีค่าครึ่งชีวิตของยาสั้น เนื่องจากยาจะโดนย่อยทำลายด้วยเอนไซม์ dopamine decarboxylase ดังนั้นยาลีโวโดปาในท้องตลาด จะถูกผสมกับยาที่ยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าวเพื่อช่วยลดการทำลายยาลีโวโดปา เพื่อให้ยาเข้าสู่บริเวณสมองที่ต้องการให้ออกฤทธิ์ได้เพิ่มขึ้น และลดผลข้างเคียงของยาที่เกิดจากการเปลี่ยนยาลีโวโดปานอกระบบประสาท เช่น คลื่นไส้อาเจียน โดยยายับยั้งเอนไซม์นี้จะมีสองชนิดคือ benserazide และ carbidopa ซึ่งไม่มีความแตกต่างกันในการใช้ทางคลินิก
ยาลีโวโดปาจะถูกดูดซึมบริเวณลำไส้เล็ก เป็นยาที่ดูดซึมได้ดีเมื่อท้องว่าง ดังนั้นเพื่อให้ยาลีโวโดปาสามารถดูดซึมได้เต็มที่ จึงควรหลีกเลี่ยงรับประทานยาพร้อมอาหารที่มีโปรตีนสูงเช่น นม ถั่วและน้ำเต้าหู้ เป็นต้น และควรรับประทานยาตอนท้องว่าง กล่าวคือก่อนรับประทานอาหาร 30-60 นาที หรือหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง โดยทั่วไปยานี้จะออกฤทธิ์หลังรับประทานภายใน 30 นาที และฤทธิ์ของยาจะอยู่ได้นานประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ระยะการออกฤทธิ์นี้จะเปลี่ยนไป หากผู้ป่วยเป็นโรคพาร์กินสันนานหลายปี กล่าวคือยาอาจจะใช้เวลาในการออกฤทธิ์หลังรับประทานนานขึ้น และฤทธิ์ของยาจะสั้นลง
ผลข้างเคียงของยาลีโวโดปาที่เกิดขึ้นได้ในช่วงแรกของการใช้ยาส่วนใหญ่จะเป็นอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการมึนงงศีรษะ ปวดศีรษะ ง่วงนอน ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง นอกจากนี้อาจพบความดันโลหิตต่ำ เมื่อเปลี่ยนท่าทาง สับสนเห็นภาพหลอนได้ ผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมจะไวต่อผลข้างเคียงทางจิตประสาท การเริ่มด้วยขนาดยาที่ต่ำและปรับขนาดยาอย่างช้า ๆ จะช่วยลดผลข้างเคียงได้ ผลข้างเคียงเกี่ยวกับคลื่นไส้ อาเจียน สามารถแก้ไขโดยใช้ยาลีโวโดปาร่วมกับยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน เช่น domperidone ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก
นอกจากนี้ผลข้างเคียงระยะยาวของยาลีโวโดปาที่สำคัญที่เกิดขึ้นเมื่อใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน คืออาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหว เช่น ระยะเวลาของยาออกฤทธิ์สั้นกว่า 4 ชั่วโมง สังเกตได้เบื้องต้นจากการที่ผู้ป่วยจะมีอาการเคลื่อนไหวลำบากในช่วงเช้าหลังตื่นนอน (morning akinesia) หรือมีอาการเคลื่อนไหวลำบากก่อนรับประทานยามื้อถัดไป (wearing off) ผู้ป่วยอาจจะมีอาการยุกยิก ร่างกายขยับมากกว่าปกติ (ดิสไคนีเซีย dyskinesia) ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดขึ้นหลังรับประทานยาลีโวโดปาแล้วประมาณ 30 นาที ยาลีโวโดปาอาจจะเริ่มออกฤทธิ์ช้ากว่า 1 ชั่วโมง (delayed on) ยาลีโวโดปาพบว่าทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหวได้บ่อยกว่ายากลุ่มอื่น โดยเฉลี่ยอัตราการเกิดในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันประมาณร้อยละ 10 ต่อปี โดยปัจจัยการเกิดยังขึ้นกับ ระยะเวลาการเป็นโรคพาร์กินสัน และขนาดยาลีโวโดปาที่ผู้ป่วยได้รับ
ยาลีโวโดปาในประเทศไทยมีหลายรูปแบบดังแสดงด้านล่าง ยาทุกชนิดเป็นแบบรับประทาน ในอนาคตอันใกล้ประเทศไทยจะมียารูปแบบอื่น เช่นยาอมใต้ลิ้นหรือแบบสูดดม ซึ่งมีใช้ในต่างประเทศแต่ในปัจจุบันยังไม่มีรูปแบบดังกล่าวในประเทศไทย
- Madopar® (levodopa 200 mg/benserazide 50 mg)
- Madopar HBS® (levodopa 100 mg/benserazide 25 mg) - เป็นยาลีโวโดปาชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นาน 6-8 ชั่วโมง แต่การเริ่มออกฤทธิ์จะช้าคือ 1-2 ชม. มักใช้สำหรับรับประทานก่อนนอน เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้ทั้งคืน รวมถึงลดอาการพาร์กินสันช่วงเช้าตรู่ การใช้ยานี้ไม่ควรบด เคี้ยวหรือเปิดแคปซูล เพราะจะทำให้ยาออกฤทธิ์สั้นลง ดังนั้นจึงควรรับประทานยาทั้งเม็ด
- Madopar DT® (levodopa 100 mg/benserazide 25 mg) – เป็นยาลีโวโดปาชนิดที่ออกฤทธิ์ได้สั้น 1-2 ชั่วโมง แต่เริ่มออกฤทธิ์เร็วคือ 10-15 นาที มักใช้สำหรับรับประทานในช่วงเช้าตรู่หลังตื่นนอน เพื่อให้อาการพาร์กินสันดีขึ้นเร็วในช่วงสั้น ๆ
- Sinemet® (มีสองขนาดยาได้แก่ levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg และ levodopa 250 mg/carbidopa 25 mg) วิธีการใช้ยาจะเหมือนกับ Madopar®
- Levopar® (levodopa 200 mg/benserazide 50 mg) วิธีการใช้ยาจะเหมือนกับ Madopar®
- Vopar® (levodopa 200 mg/benserazide 50 mg) วิธีการใช้ยาจะเหมือนกับ Madopar®
- Stalevo® (มีสองขนาดยาได้แก่ levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg/entacapone 200 mg และ levodopa 150 mg/carbidopa 37.5 mg/entacapone 200 mg) (หมายเหตุ entacapone เป็นยาอีกชนิดซึ่งจะกล่าวถึงสรรพคุณในบทความ ‘ยาสำหรับโรคพาร์กินสัน (2)’
โดยสรุป ยาลีโวโดปาเป็นยาที่มีประสิทธิผลต่ออาการของผู้ป่วยโรคพาร์กินสันค่อนข้างดีมาก แต่เนื่องจากอาการของผู้ป่วยโรคพาร์กินสันจะมีความซับซ้อนมากขึ้นเรื่อย ๆ การใช้ยานี้จึงควรได้รับการปรึกษาและปรับยากับแพทย์ผู้รักษา เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย
นอกจากยาลีโวปายังมียาอื่น ๆ สำหรับรักษาโรคพาร์กินสันซึ่งจะกล่าวถึงในบทความ ‘ยาสำหรับโรคพาร์กินสัน (2)’ นอกจากรักษาอาการเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวด้วยยารับประทานแล้ว อีกสองสิ่งสำคัญที่ขาดไม่ได้ในการรักษาโรคพาร์กินสันและควรให้การรักษาร่วมกับอาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวในทุกระยะของโรคพาร์กินสันคือ
- การออกกำลังกายและกายภาพบำบัด ซึ่งจะทำให้การเคลื่อนไหว ท่าทางและการทรงตัวของผู้ป่วยดีขึ้น ลดโอกาสการล้มและมีความมั่นใจในการเคลื่อนไหวมากขึ้นด้วย
- การรักษาอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคพาร์กินสันและผู้ดูแลเช่นเดียวกับอาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว อาการเหล่านี้ได้มีกล่าวถึงในบทความ ‘อาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวในโรคพาร์กินสัน’
