ธรรมชาติของโรคพาร์กินสัน
อ. นพ.วีรวัฒน์ แสงภัทราชัย
อ. พญ.ยุวดี พิทักษ์ปฐพี
ผศ. นพ.ปรัชญา ศรีวานิชภูมิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล
โรคพาร์กินสันเป็นโรคสมองเสื่อมชนิดหนึ่ง ในปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกการเกิดโรคที่ชัดเจน โดยพยาธิกำเนิดหลักเกิดจากความเสื่อมของเซลล์ประสาทที่ทำหน้าที่หลั่งสารสื่อประสาทที่เรียกว่า ‘โดปามีน’ ทำให้มีโดปามีนในระบบประสาทส่วนกลาง (สมอง) ลดลง โดยกลไกความเสื่อมดังกล่าวเชื่อว่าเป็นผลจากการเกาะกลุ่มรวมกันของโปรตีนอัลฟาไซนิวคลิอิน (alpha synuclein) ที่ผิดปกติ จนเกิดเป็นมวล ‘เลวี’ (Lewy bodies) สะสมในระบบประสาทส่วนกลาง ส่วนต่าง ๆ เช่นก้านสมอง สมองใหญ่ (cortices) ในบทความนี้จะกล่าวถึง ธรรมชาติของโรคพาร์กินสัน ในแง่การดำเนินโรค และการได้รับการรักษาจะมีโอกาสเปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรคอย่างไรบ้าง
1. การดำเนินโรคของโรคพาร์กินสัน
เนื่องจากโรคพาร์กินสันเป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาท ดังนั้นการดำเนินโรคจะช้าเป็นหลักหลายสิบปี ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันแต่ละรายจะมีอาการที่ประกอบด้วย 2 กลุ่มอาการหลักคือ
- อาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว (motor symptoms) เช่น มือสั่น กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวช้า การทรงตัวลดลง ทำให้มีหกล้มบ่อย (หกล้มมากกว่า 1 ครั้งต่อปี) เป็นต้น
- อาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว (non-motor symptoms) เช่น การรับรู้กลิ่นที่ลดลง อาการท้องผูก อาการซึมเศร้าและ อาการผิดปกติทางพฤติกรรมระหว่างการนอนหลับในช่วงที่มีการกลอกตาเร็ว (Rapid eye movement sleep behavior disorder; RBD) เช่น การละเมอพูดคุย หรือ ชกต่อยเตะถีบ เป็นต้น
ซึ่งในปัจจุบันจะเริ่มวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็นโรคพาร์กินสันโดยอาศัยการตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันอาจจะมีอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวร่วมด้วยซึ่งอาการอาจนำมาก่อนเป็นหลักหลายปีถึงหลายสิบปี ซึ่งอาการนำเหล่านี้ จะมีความแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยรายละเอียดได้กล่าวถึงในบทความ ‘อาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว’
เมื่อเวลาผ่านไปหลายปีหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการนำ ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว โดยอาการเหล่านี้มักจะเริ่มเป็นทีละข้างของร่างกาย กล่าวคือ ผู้ป่วยบางรายจะเริ่มมีอาการมือสั่น ซึ่งมักจะเป็นมือสั่นข้างเดียวขณะเผลอหรือพัก มีการเคลื่อนไหวช้าหรือการขยับช้าลงเพียงซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย มีอาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็งซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย ทำให้รู้สึกอ่อนแรงร่างกายครึ่งซีก หรือมีการเดินที่ช้าลง เดินเท้าชิดและก้าวสั้นมากขึ้น จนบางครั้งผู้ป่วยอาจเข้าใจผิดว่าเป็นอาการของโรคเส้นเลือดสมองตีบ แต่แท้จริงแล้วเป็นอาการของโรคพาร์กินสันในระยะเริ่มต้น
หลังจากเริ่มมีอาการสั่น เคลื่อนไหวช้าหรือกล้ามเนื้อแข็งเกร็งหนึ่งซีกแล้วประมาณ 2-5 ปีแล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละราย อาการจะดำเนินไปจนมีอาการพาร์กินสันทั้งสองซีกของร่างกาย ร่วมกับผู้ป่วยจะมีอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวร่วมด้วย โดยอาจเป็นอาการที่ต่อเนื่องมาจากอาการนำ (จมูกได้กลิ่นลดลง ท้องผูก นอนละเมอหรืออารมณ์ซึมเศร้า) หรืออาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่น ปัสสาวะลำบากทั้งในแง่กลั้นปัสสาวะได้สั้นลงหรือปัสสาวะไม่ออก มีมึนงงศีรษะหรือหน้ามืดเวลาเปลี่ยนท่าทาง หรือมีอาการปวดหรืออ่อนเพลียตามร่างกาย
ต่อมาหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการไปอีก 5-10 ปี หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะมีมือสั่นมากขึ้น เคลื่อนไหวช้าหรือเดินช้าลงมาก การก้าวเท้าจะสั้นจนเหมือนเดินซอยเท้า บางรายมีอาการเดินติด (freezing of gait) คือเมื่อเริ่มเดินจะก้าวเท้าไม่ออก เริ่มก้าวเท้าได้ช้า การเดินติดมักจะเป็นมากขึ้น เมื่อผู้ป่วยเริ่มต้นออกเดิน การหมุนกลับตัว เดินผ่านที่แคบหรือเดินผ่านที่มีคนมาก ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงกับการหกล้ม การทรงตัวลำบาก ซึ่งปัญหาการเดิน การทรงตัวและการหกล้มเป็นปัญหาสำคัญในโรคพาร์กินสันที่ทำให้เกิดผลแทรกซ้อนตามมาหลากหลาย และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้ดูแล
ผู้ป่วยอาจจะมีอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวมากขึ้นร่วมด้วย เช่นความจำถดถอยลง เห็นภาพหลอน หูแว่ว หลงผิดหลงเชื่อในบางเรื่อง เป้นต้น นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการเกี่ยวกับระบบประสาทอัตโนวัติที่เสื่อมสภาพลงได้ เช่นความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าทาง การปัสสาวะลำบากหรือกลั้นปัสสาวะได้ลดลงได้เช่นกัน แต่อย่างไรก็ตาม การดำเนินโรคของผู้ป่วยแต่ละรายจะเร็วหรือช้าต่างกัน อาการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว และอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวจะมีความแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย
2. การดำเนินโรคของโรคพาร์กินสันที่ได้รับการรักษาด้วยยาลีโวโดปา
จากที่กล่าวมาจะเห็นว่าโรคพาร์กินสันเป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่อาการจะค่อยเป็นค่อยไปมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาใดที่สามารถป้องกันการเกิดโรค หยุดหรือชะลอการดำเนินของโรคได้ แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีวิธีการรักษาทั้งการใช้ยาและการรักษาโดยไม่ใช้ยาหลากหลายวิธีเพื่อช่วยบรรเทาอาการของโรคพาร์กินสัน ยาหลักที่ใช้รักษาโรคพาร์กินสันคือกลุ่มยาที่ช่วยเพิ่มโดปามีน โดยยาที่มีประสิทธิผลสูงสุดได้แก่ ‘ยาลีโวโดปา’ ซึ่งจะเป็นยาที่ใช้รักษาเป็นหลักในผู้ป่วยพาร์กินสัน ยาลีโวโดปานั้นเมื่อเริ่มใช้ในระยะ 2-3 ปีแรก ผู้ป่วยมักจะตอบสนองต่อยาดีมาก การเคลื่อนไหวจะดีขึ้นและสามารถควบคมได้เกือบตลอด 24 ชั่วโมง แต่เมื่อเวลาผ่านไปเข้า 2-5 ปีถัดไป ผู้ป่วยจะมีผลข้างเคียงจากยาลีโวโดปาคือภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหว เช่น มีอาการเคลื่อนไหวช่วงเช้าลำบาก ยาหมดฤทธิ์เร็วกว่า 4 ชั่วโมง มีอาการเคลื่อนไหวลำบากมากในช่วงกลางคืน หรือมีอาการยุกยิก ขยับร่างกายมากกว่าปกติ โดยอาการเหล่านี้รักษาได้ด้วยการปรับยาลีโวโดปา หรือใช้ยากลุ่มอื่น ๆ ร่วมด้วย หากใช้ยาลีโวโดปานานกว่า 5-10 ปี ผู้ป่วยจะมีภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหวที่รุนแรงขึ้นเช่น หลังรับประทานยาลีโวโดปาแล้ว แต่ยาไม่ออกฤทธิ์ หรือไม่สามารถคาดเดาระหว่างอาการเคลื่อนไหวลำบากและอาการยุกยิกได้ เป็นต้น ซึ่งหากมีภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหวรุนแรงและไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยารับประทาน ยังมีการรักษาขั้นสูง เช่นการให้ยาอะโปมอร์ฟีนทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous apomorphine infusion) การผ่าตัดฝังขั้วกระตุ้นสมองส่วนลึก (deep brain stimulation) หรือการใช้คลื่นอัลตราซาวด์จี้ที่สมองส่วนลึกเพื่อลดอาการสั่น โดยการเลือกวิธีการรักษาขั้นสูงแต่ละวิธี จะมีข้อบ่งชี้และข้อห้ามที่แตกต่างกัน ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหวรุนแรงและไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยารับประทานควรปรึกษาแพทย์เพื่อร่วมประเมินการรักษาที่เหมาะสมกับท่านมากที่สุด
โดยสรุป โรคพาร์กินสันเป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่มีอาการหลักทั้งอาการที่เกี่ยวข้องและไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว ที่แม้ปัจจุบันจะยังไม่มีการรักษาใดที่สามารถหยุดหรือชะลอการดำเนินของโรคได้ แต่ก็มีการรักษาหลายวิธีที่ช่วยลด ควบคุมอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นให้กับผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยและผู้ดูแลเข้าใจในธรรมชาติของโรค จะทำให้สามารถเข้าใจอาการที่เกิดขึ้น สามารถขอคำปรึกษากับประสาทแพทย์หรือประสาทแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางการเคลื่อนไหวเพื่อให้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมได้
