เลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก…...ชนิดไหนดี

เลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก…...ชนิดไหนดี

รศ.นพ. ปารยะ  อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้  ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง จะเกิดโรคอื่นๆตามมาได้ เช่น ไซนัสอักเสบ, โรคหืด, เจ็บคอเรื้อรัง, ริดสีดวงจมูก, หูชั้นกลางอักเสบ, อาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids) เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการควบคุมอาการคันจมูก, จาม, คัดแน่นจมูก, น้ำมูกไหล รวมทั้งอาการทางตาของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในปัจจุบันมี
ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่จำหน่ายในประเทศไทย 7 ชนิดคือ
                        -  Beclomethasone dipropionate
                        -  Budesonide
                        -  Fluticasone propionate
                        -  Triamcinolone acetonide
                        -  Mometasone furoate
                        -  Fluticasone furoate 
                        -  Ciclesonide
            เนื่องจากมียาสเตียรอยด์พ่นจมูกหลายชนิด การที่แพทย์จะเลือกชนิดของยาดังกล่าวให้ผู้ป่วย แพทย์มักจะคำนึงถึงปัจจัยหลายๆด้าน เช่น
            ราคา  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิด มีราคาแตกต่างกัน ยาชนิดใหม่ มักจะมีราคาแพงกว่า ยาชนิดเก่า
            ความปลอดภัย  สิ่งที่แพทย์กังวลเกี่ยวกับการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกคือ การดูดซึมของยาเข้าสู่กระแสเลือด แล้วอาจไปมีผลทั่วร่างกาย หรือกดการเจริญเติบโตโดยเฉพาะในเด็ก ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดใหม่ๆ จะมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตได้น้อย เช่น ciclesonide, fluticasone furoate, mometasone furoate, fluticasone propionate  ต่างจากยาชนิดเก่า (beclomethasone dipropionate, budesonide) ซึ่งจะมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตได้มาก ดังนั้นในเด็ก ซึ่งแพทย์กลัวยาที่ดูดซึมเข้าไปจะมีผลต่อการเจริญเติบโต  แพทย์มักเลือกใช้ยาชนิดใหม่ หรือชนิดที่มีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตได้น้อย
            การใช้ยาในเด็ก นอกจากจะเลือกใช้ยาชนิดที่มีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตได้น้อย ควรใช้ในขนาดที่แนะนำ และใช้เป็นระยะเวลาสั้นที่สุด หรือเท่าที่จำเป็น และหยุดใช้ เมื่อหมดข้อบ่งชี้   นอกจากนั้นอายุต่ำสุดของผู้ป่วยที่ได้รับการรับรองโดยองค์การอาหารและยาของประเทศไทยว่าให้ใช้ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกได้ ก็สำคัญ เช่น ควรใช้ ciclesonide ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 12 ปีขึ้นไป   ควรใช้ budesonide และ beclomethasone dipropionate  ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 6 ปี   ควรใช้ fluticasone propionate ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ปี  ควรใช้ mometasone furoate, triamcinolone acetonide, fluticasone furoate  ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี
            ประสิทธิภาพ  ความสามารถของยาสเตียรอยด์ในการจับกับตัวรับ เป็นตัวแปรที่เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับ ประสิทธิภาพของยา โดยยาที่มีความสามารถในการจับกับตัวรับสูง เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาสูง เช่น fluticasone furoate มีความสามารถในการจับกับตัวรับสูงสุด เมื่อเปรียบเทียบกับยา ชนิดอื่นๆ ระยะเวลาที่ใช้ในการออกฤทธิ์ (onset of action) ก็มีส่วนสำคัญ สำหรับการคำนึงถึงประสิทธิภาพของยา  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดใหม่ๆ จะมีระยะเวลาที่ใช้ในการออกฤทธิ์สั้น หรือออกฤทธิ์เร็ว เช่น ciclesonide ออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมง  fluticasone furoate ออกฤทธิ์ภายใน 8 ชั่วโมง
            ความร่วมมือและความชอบในการใช้ยาของผู้ป่วย เมื่อพ่นยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเข้าไปในโพรงจมูก ปัญหาของยาที่ไหลออกมาจากโพรงจมูก (nose run out) หรือไหลลงคอ (throat run down) เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลต่อความร่วมมือและความชอบในการใช้ยาของผู้ป่วย ถ้าปริมาตรของยาสเตียรอยด์ที่พ่นเข้าไปในโพรงจมูกน้อย ก็จะมีปัญหาดังกล่าวน้อย ซึ่ง budesonide และ fluticasone furoate มีปริมาตรของยาที่พ่นเข้าไปในโพรงจมูกน้อยที่สุด จึงมีปัญหาของยาที่ไหลออกมาจากโพรงจมูก หรือไหลลงคอน้อยกว่ายาชนิดอื่นๆ นอกจากนั้นสารที่เติมลงไปในขวดของ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (เช่น benzalkonium chloride, potassium sorbate, alcohol, polysorbate, propylene glycol) ก็มีส่วนสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยชอบหรือไม่ชอบใช้ยาแต่ละชนิดด้วย      
          ดุลยพินิจและประสบการณ์ของแพทย์ผู้สั่งยา โดยเฉพาะเรื่องสิทธิในการรักษาของผู้ป่วย
            ข้อบ่งชี้   ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะคล้ายๆ กัน คือ ใช้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกบางชนิดจะมีข้อบ่งชี้พิเศษ เช่น ใช้รักษาไซนัสอักเสบ (mometasone furoate), ริดสีดวงจมูก (beclomethasone dipropionate, budesonide, mometasone furoate), อาการปวดหรือตื้อๆ บริเวณไซนัส (fluticasone propionate), อาการคัดจมูกที่เกิดจากโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (mometasone furoate), โรคตาอักเสบภูมิแพ้ (fluticasone furoate)
            หลักฐานเชิงประจักษ์ จากการศึกษาพบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิดนั้น ไม่มีความแตกต่างในเรื่องประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ
            ดังนั้น การเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก นั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ปัจจัยของตัวโรคเอง, ปัจจัยเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย และปัจจัยเกี่ยวกับตัวแพทย์เอง โดยควรคำนึงถึงหลายๆ ด้าน   ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในปัจจุบัน  ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ควรใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกก็ต่อเมื่อ ประโยชน์จากการใช้ยาดังกล่าว มากกว่าอัตราเสี่ยงหรือผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้  ซึ่งผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกนั้นน้อยมาก และการใช้ยาดังกล่าวในระยะยาว ค่อนข้างปลอดภัย ถ้าใช้อย่างเหมาะสม

---