การผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน

การผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน

อ.นพ ศรัณย์  นันทอารี
ภาควิชาศัลยศาสตร์
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

๑.ทำไมต้องผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน
           ในปัจจุบันการรักษาโรคพาร์กินสันโดยการกินยาถือว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุด ในช่วงแรกการตอบสนองต่อยาจะดีมากผู้ป่วยสามารถขยับเคลื่อนไหวได้เหมือนปกติตลอดทั้งวัน อย่างไรก็ตามเมื่อผู้ป่วยได้กินยาต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายปี ประสิทธิภาพของยาจะลดน้อยลง จะมีช่วงเวลาที่สามารถขยับเคลื่อนไหวได้ดีขณะยาออกฤทธิ์สลับกับช่วงเวลาที่เคลื่อนไหวได้ลำบากเนื่องจากยาหมดฤทธิ์ ระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์จะสั้นลงเรื่อยๆ จนทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องกินยามากขึ้น  เมื่อกินยามากขึ้นถึงจุดหนึ่งก็จะมีผลแทรกซ้อนของยาเกิดขึ้น ปริมาณยาที่สูงจะทำให้มีการเคลื่อนไหวที่มากเกินความพอดี กล่าวคือร่างกายของผู้ป่วยจะมีการขยับเคลื่อนไหวเกิดขึ้นเองโดยควบคุมบังคับไม่ได้ เรียกว่าภาวะดีสไคเนียเซีย  อาจมีลักษณะเหมือนขยับหยุกหยิกไม่อยู่นิ่ง หรือจนถึงดิ้นรุนแรงเหมือนรำละคร เมื่อถึงระยะนี้จะไม่มีขนาดยาที่พอเหมาะ ไม่ว่าจะลดยาหรือเพิ่มยาก็ล้วนแต่เกิดปัญหา เช่นถ้าลดยาลงก็จะตัวแข็งเคลื่อนไหวลำบากจากโรคพาร์กินสัน แต่ถ้าเพิ่มยาก็จะมีภาวะดีสไคเนียเซียรุนแรงมากขึ้นจากยา ผู้ป่วยมักอยู่ในสภาพที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ โดยมีช่วงเวลาที่เคลื่อนไหวลำบากสลับกับช่วงเวลาที่มีภาวะดีสไคเนียเซีย เมื่อมีภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นแล้วการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวจะไม่ได้ผลดีอีกต่อไป จำเป็นต้องใช้วิธีการทำผ่าตัดร่วมด้วย
๒.ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันรายใดบ้างสมควรได้รับการผ่าตัด
          ๒.๑ ผู้ป่วยมีอาการสั่นมากกินยาแล้วไม่ดีขึ้น
          ๒.๒ ช่วงเวลาออกฤทธิ์ของยาสั้น ไม่สม่ำเสมอ
          ๒.๓ มีภาวะแทรกซ้อนของยาเกิดขึ้น เช่น ร่างกายขยับไปมาเองจากภาวะดีสไคเนียเซีย
๓.หลักการทำผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน
          คนไข้โรคพาร์กินสันสมองส่วนที่เรียกว่าทาลามัส,โกลบัสพาลลิดัส และซับทาลามิคนิวเคลียส จะส่งกระแสไฟฟ้าออกมาในรูปแบบที่ผิดปกติทำให้ผู้ป่วยมีอาการสั่น ตัวแข็ง และเคลื่อนไหวได้ช้า  การรักษาใดๆก็ตามที่ไปกดการปล่อยกระแสไฟฟ้าที่ผิดปรกติของสมองส่วนต่างๆ ดังกล่าว จะทำให้อาการของโรคพาร์กินสันดีขึ้นได้ ซึ่งในปัจจุบันมีวิธีการอยู่สองวิธีคือ
          ๓.๑ การจี้ทำลายด้วยความร้อน มักทำที่สมองส่วนทาลามัสเรียกว่าการทำผ่าตัดทาลาโมโตมีหรือที่สมองส่วนโกลบัสพาลลิดัสเรียกว่าการทำผ่าตัดพาลลิโดโตมี แพทย์จะทำการสอดอุปกรณ์เล็กๆผ่านสมองเข้าไปที่ทาลามัสหรือโกลบัสพาลลิดัส หลังจากนั้นจะปล่อยพลังงานความร้อนผ่านปลายอุปกรณ์ไปจี้ทำลายเนื้อสมองเป็นจุดเล็กๆ
          ๓.๒ การฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้า  มักนิยมทำที่สมองส่วนซับทาลามิคนิวเคลียส แพทย์จะทำการสอดขั้วไฟฟ้าขนาดเล็ก ผ่านสมองเข้าไปที่ซับทาลามิคนิวเคลียส  ขั้วไฟฟ้าจะมีสายไปเชื่อมต่อกับแบตเตอรี่ที่ฝังอยู่ใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอก  แพทย์จะสามารถควบคุมการปิด เปิดและปรับขนาดกระแสไฟฟ้าโดยชุดอุปกรณ์ไร้สายจากภายนอกร่างกายผู้ป่วยได้
๔.ประสิทธิภาพของการทำผ่าตัด
           การทำผ่าตัดทาลาโมโตมีจะช่วยให้อาการสั่นดีขึ้นอย่างชัดเจนถึงร้อยละ ๘๐ แต่อาการอื่นๆ ของโรคพาร์กินสันเช่น อาการตัวแข็ง เคลื่อนไหวช้า และทรงตัวไม่ดีจะไม่ดีขึ้นหลังผ่าตัด ดังนั้นแพทย์มักเลือกใช้วิธีการผ่าตัดทาลาโมโตมีกับผู้ป่วยพาร์กินสันที่มีปัญหาจากอาการสั่นรุนแรงของร่างกายเพียงซีกเดียว
           การทำผ่าตัดพาลลิโดโตมีจะช่วยให้อาการขยับเคลื่อนไหวผิดปกติจากภาวะดีสไคเนียเซียดีขึ้นอย่างชัดเจนถึงร้อยละ ๘๐  ยาจะออกฤทธิ์ได้นานมากขึ้น และในช่วงที่ยาหมดฤทธิ์อาการขยับเคลื่อนไหวลำบากจะดีขึ้นร้อยละ ๓๐  ข้อแตกต่างสําคัญจากการทำผ่าตัดทาลาโมโตคือ นอกจากอาการสั่นที่ดีขึ้นแล้ว อาการอื่นๆ ของโรคพาร์กินสันเช่น ตัวแข็ง เคลื่อนไหวช้า และโดยเฉพาะภาวะดีสไคเนียเซียก็ดีขึ้นด้วยเช่นกัน ดังนั้นแพทย์มักเลือกใช้วิธีการผ่าตัดพาลลิโดโตมีกับผู้ป่วยที่มีปัญหาจากภาวะดีสไคเนียเซียหรืออาการของพาร์กินสันรุนแรงที่ร่างกายเพียงซีกเดียว
           การทำผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าที่สมองส่วนซับทาลามิคนิวเคลียสเป็นนวัตกรรมที่เกิดขึ้นใหม่ ในปัจจุบันถือว่าเป็นวิธีการผ่าตัดที่ให้ผลที่ดีที่สุด  หลังทำผ่าตัดยาจะออกฤทธิ์ได้นานมากขึ้น ๖ ชั่วโมงต่อวัน และในช่วงที่ยาหมดฤทธิ์อาการขยับเคลื่อนไหวลำบากจะดีขึ้นร้อยละ ๖๐  นอกจากนั้นผู้ป่วยยังสามารถลดยาที่กินอยู่ได้ทำให้ภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากยา เช่น ภาวะดีสไคเนียเซียดีขึ้นมากถึงร้อยละ ๗๕ การทำผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าในสมองนั้นจะไม่มีส่วนของเซลล์สมองที่ถูกจี้ทำลายซึ่งเป็นข้อแตกต่างจากการทำผ่าตัดทาลาโมโตมีหรือพาลลิโดโตมี ดังนั้นการทำผ่าตัดจึงมีความปลอดภัยมากกว่าและสามารถทำผ่าตัดกับสมองทั้งสองซีกได้โดยปลอดภัย ผู้ป่วยสามารถมีอาการที่ดีขึ้นที่ร่างกายทั้งสองด้าน อย่างไรก็ตามการผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าก็มีข้อเสียบางประการคือ อุปกรณ์มีราคาสูงและแบตเตอร์รี่ของเครื่องมือจะหมดลงตามการใช้งาน จะต้องมีการผ่าตัดซ้ำเพื่อเปลี่ยนแบตเตอร์รี่ประมาณทุกๆ ๕ ปี