การฉีดยาชาเฉพาะที่ fascia iliaca compartment block ด้วยอัลตราซาวด์  การใส่สายให้ยาชาต่อเนื่องที่ช่องใต้fascia iliacaที่หอผู้ป่วยในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก

ก้าวอีกขั้น... ศิริราชพัฒนา “การระงับปวดก่อนและหลังการผ่าตัด”

ผศ.พญ.สุวิมล ต่างวิวัฒน์

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ความปวด เป็นความรู้สึกทางกายที่ส่งผลต่อจิตใจเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจะเกิดขึ้นในช่วงใดก็ตาม ดังนั้นการระงับปวดทั้งก่อนและหลังผ่าตัดจึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย ลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ และลดระยะเวลาที่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล  

การระงับปวดในเด็กและผู้ใหญ่ แตกต่างกันอย่างไร

ความปวดเกิดได้กับผู้ป่วยทุกช่วงอายุ ต่างกันในเรื่องของการสื่อสาร โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ยังไม่สามารถพูดได้ เป็นอุปสรรคในการประเมินระดับของความปวดนั้น และทำให้ประสิทธิภาพของการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร เช่น การที่เด็กร้องไห้ คงไม่ได้เกิดจากความปวดเพียงอย่างเดียว อาจจะมีความหิว ความรู้สึกไม่สบาย ตลอดจนความแปลกใหม่ของสถานที่และผู้คนรอบข้าง ปัจจุบันการประเมินความปวดของเด็กหรือผู้สูงอายุที่ไม่สามารถสื่อสารด้วยการพูดได้ จะใช้เครื่องมือการประเมินด้วยพฤติกรรม (behavior rating scale)

 

วิทยาการระงับปวดวันนี้ที่ศิริราช

โดยทั่วไป ศัลยแพทย์จะเป็นผู้สั่งการรักษาหลัก โดยรูปแบบของการให้ยาแก้ปวด จะให้โดยการทานยาหรือยาฉีดในยากลุ่มโอปิออยด์ เช่น มอร์ฟีน โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ซึ่งใช้เวลานานหลายนาทีจนถึงชั่วโมง กว่าที่ยาจะออกฤทธิ์ รวมทั้งประสิทธิภาพของการแก้ปวดยังไม่สูงนัก

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ตระหนักถึงความสำคัญของปัญหาของความปวดตั้งแต่ก่อน ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด เพื่อการรักษาความปวดให้มีประสิทธิภาพทันท่วงที จึงได้จัดตั้ง “หน่วยระงับปวดเฉียบพลัน” (Acute Pain Service, APS) มาตั้งแต่ 1 กันยายน 2549
            โดยเริ่มจากการบริการผู้ป่วยหลังผ่าตัดในช่วงแรก และจัดอบรมบุคลากรทางการแพทย์ในคณะฯ เพื่อให้ตระหนักถึงความสำคัญและผลของความปวดที่เกิดกับผู้ป่วย รวมทั้งความรู้เกี่ยวกับยาแก้ปวดชนิดต่างๆ แนะนำการใช้ยาแบบผสมผสานของกลุ่มยา เช่น การใช้ยากลุ่ม
NSAIDs ร่วมกับยากลุ่มโอปิออยด์ต่าง ๆ การนำเครื่องมือช่วยให้ยาแก้ปวดโดยผู้ป่วยควบคุมเอง IV PCA (
intravenous patient-controlled analgesia)

ปัจจุบันยังนำเทคนิคการให้ยาชาเฉพาะที่บริเวณแผลผ่าตัด การฉีดยาชาที่เส้นประสาทต่างๆ (peripheral nerve block) ตลอดจนการให้ยาชาระงับปวดบริเวณช่องไขสันหลัง (epidural or spinal block) ซึ่งการใช้วิธีหรือยาระงับปวดแบบผสมผสานนี้ (multimodal analgesia) ทำให้ประสิทธิภาพของการระงับปวดดีขึ้น และสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

 

กระบวนการระงับปวดทั้งก่อนและหลังผ่าตัด

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา ได้เปิดบริการ “การระงับปวดก่อนผ่าตัดในผู้สูงอายุที่กระดูกสะโพกหัก” เมื่อปี 2560 เป็นแห่งแรกในประเทศไทย ควบคู่ไปกับโครงการผ่าตัดเร็วของภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิคส์และกายภาพบำบัด (fast track hip surgery in geriatric patients) แต่พบว่าในผู้ป่วยบางรายได้รับการระงับปวดไม่เพียงพอ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากความปวด เช่น ภาวะเพ้อเฉียบพลัน (delirium) แผลกดทับ (pressure sore) เพิ่มระยะเวลาการครองเตียง (length of hospital stay) อัตราการป่วยและตาย (morbidity & mortality)
            กระบวนการให้ยาแก้ปวดหรือการฉีดยาชาที่เส้นประสาท สามารถเริ่มตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด ช่วยให้การย้ายผู้ป่วยมายังห้องผ่าตัดง่ายขึ้น เพราะสามารถขยับย้ายเตียงได้โดยผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บมาก อีกทั้งยังสามารถให้ยาชาที่เส้นประสาทนั้น ต่อเนื่องจนกระทั่งหลังผ่าตัด

ภาควิชาวิสัญญีวิทยายังได้ตระหนักถึงผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งที่มีความปวดมากและมีผลต่อระบบหายใจคือ “ผู้ป่วยที่มีกระดูกซี่โครงหักจากอุบัติเหตุ” จึงร่วมมือกับสาขาศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ ภาควิชาศัลยศาสตร์ ทำงานเป็นทีม ในการลดความปวดเพื่อทำให้ผู้ป่วยสุขสบาย ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ จัดการความปวดให้เป็นไปอย่างรวดเร็วและได้ผล

เด็ก ๆ สามารถระงับปวดด้วยวิธีนี้หรือไม่

วิธีการป้องกันและรักษาอาการปวดสำหรับเด็ก มักเป็นการใช้ยา เนื่องจากข้อจำกัดด้านความร่วมมือในการทำหัตถการ เว้นแต่จะทำการฉีดยาชาที่เส้นประสาทภายหลังการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั้งตัวหรือดมยาสลบแล้ว (general anesthesia)

 

ข้อจำกัด

            การระงับความปวดด้วยยาหรือวิธีต่าง ๆ ก็มีข้อดีและข้อจำกัดแตกต่างกันไป ปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงได้แก่ สภาพของผู้ป่วย เช่น สามารถให้ความร่วมมือได้หรือไม่มีข้อห้ามสำหรับการใช้ยาตัวใดบ้าง หรือมีภาวะผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ซึ่งเป็นข้อห้ามสำหรับการทำหัตถการต่าง ๆ ความพร้อมของอุปกรณ์ ยา และเครื่องมือต่าง ๆ ในแต่ละสถานที่ ทีมบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแล ในบางแห่งอาจไม่มีกำลังเพียงพอในการให้บริการ

 

ความพร้อมของภาควิชา

ทีม APS ได้ตั้งแนวทางการปฏิบัติ (clinical practice guideline) สำหรับการรักษาความปวด เพื่อให้การรักษาเป็นไปอย่างรวดเร็ว เช่น การใช้ LINE application เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการสื่อสาร การให้บริการระงับปวดตั้งแต่ผู้ป่วยแรกเข้าโรงพยาบาลที่ห้องฉุกเฉิน

 

โครงการในอนาคต

หน้าที่ของทีม APS นอกจากการบริการระงับปวดก่อนและหลังผ่าตัด ยังให้ความรู้แก่บุคลากรทุกระดับตั้งแต่แพทย์ประจำบ้าน ทั้งศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาล และทีมที่ดูแลผู้ป่วย จัดการฝึกอบรมเพื่อให้บุคลากรมีความรู้ความชำนาญในเรื่องการประเมินความปวด (pain assessment) การรู้จักยาแก้ปวด (pharmacology) และเทคนิคระงับปวด (analgesic technique) ชนิดต่างๆด้วย รวมถึงการสร้างแนวทางปฏิบัติการระงับปวดที่เฉพาะสำหรับชนิดการผ่าตัด (procedure-specific protocol)

 

ความปวดเป็นภาวะที่ทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยอย่างมาก อาจทำให้ค่าดูแลรักษาผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากการใช้เวลารักษาตัวที่นานขึ้น บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักถึงประเด็นเหล่านี้ ในปัจจุบันวิวัฒนาการด้านการแก้ปวดได้ก้าวหน้าไปมาก การใช้วิธีระงับปวดแบบผสมผสาน รวมทั้งการเฝ้าระวัง ติดตามผลการรักษาความปวดอย่างใกล้ชิด ทำให้ประสิทธิภาพของการแก้ปวดดีและปลอดภัยขึ้น