แผนภูมิแนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในปัจจุบัน (ตอนที่ 2)

แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในปัจจุบัน (ตอนที่ 2)

รศ. นพ. ปารยะ  อาศนะเสน
สาขาโรคจมูก และโรคภูมิแพ้   
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา

Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

          กลไกการเกิดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เมื่อผู้ป่วยรับสารก่อภูมิแพ้ เข้าไปในร่างกายจะกระตุ้นให้ร่างกายสร้าง IgE ขึ้นมาในปริมาณน้อย ร่างกายยังไม่ไวต่อสิ่งกระตุ้น จึงยังไม่มีอาการของโรคภูมิแพ้  แต่เมื่อผู้ป่วยได้รับสารก่อภูมิแพ้มากขึ้น จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้าง IgE เพิ่มมากขึ้น ร่างกายจะไวต่อสิ่งกระตุ้นเพิ่มมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการของโรคภูมิแพ้เพียงเล็กน้อย  แต่เมื่อผู้ป่วยสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้หลายๆ ครั้ง ร่างกายก็จะสร้าง IgE เพิ่มมากขึ้นไปอีก จนร่างกายไวมากต่อสิ่งกระตุ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการของโรคภูมิแพ้มาก
             IgE ที่ร่างกายสร้างขึ้นจะไปจับกับมาสต์เซลล์ (mast cell) ซึ่งเป็นเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาอักเสบจากภูมิแพ้ และเมื่อสารก่อภูมิแพ้ไปจับกับ IgE ที่อยู่บนมาสต์เซลล์ จะมีการปล่อยสารฮิสทามีน (histamine) ออกมา ทำให้เกิดอาการแพ้ในลักษณะต่างๆ เช่น ฮิสทามีนไปกระตุ้นที่
             - จมูก  ทำให้มีอาการคัน จาม น้ำมูกไหล คัดแน่นจมูก
             - ผิวหนัง  ทำให้มีผื่นขึ้น, คัน, เป็นลมพิษ
             - ตา   ทำให้มีอาการคันตา, เคืองตา, แสบตา, น้ำตาไหล, ตาแดง
             - ปอดและหลอดลม   ทำให้หลอดลมหดเกร็ง, หอบ, ไอ, มีเสมหะ
             - ต่อมหลั่งเมือก         ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของน้ำมูก, เสมหะ
             อาการต่างๆของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่ คันจมูก, จามติดๆ กันหลายครั้ง, น้ำมูกใสๆ, คัดจมูก,  คันที่ตา   คอ   หู หรือที่เพดานปาก อาจมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ปวดศีรษะ, เสียงเปลี่ยน, จมูกไม่ได้กลิ่น, น้ำมูกไหลลงคอ, หูอื้อ  หรือมีเสียงดังในหู, คล้ายกับ มีก้อน หรือมีอะไรติดๆ ในคอ, เจ็บคอเรื้อรังนอกจากนั้น ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจมาพบแพทย์ หรือเภสัชกรด้วยอาการอื่นๆที่อาจไม่ใช่อาการที่เป็นแบบฉบับ (typical symptoms) ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่
            - รู้สึกหอบเหนื่อยง่าย  ลำบากในการหายใจ หายใจไม่สุด หรือหายใจไม่ทั่วท้อง
            - ปวดศีรษะเรื้อรัง
            - ไอเรื้อรัง, มีเสมหะในคอ หรือ กระแอมไอบ่อย หรือรู้สึกว่ามีอะไรติดๆ อยู่ในลำคอได้
            - มีกลิ่นปากแรง  คอแห้ง และเจ็บคอเรื้อรัง
            - ท้องอืด  ท้องเฟ้อ  คล้ายอาหารไม่ย่อย
            - เพลียง่าย หรือหลับง่ายในเวลากลางวัน
            - เยื่อบุริมฝีปาก หรือมุมปากอักเสบเรื้อรัง
            - การอักเสบของผิวหนังรอบๆดวงตา จากการขยี้ตาบ่อยๆ หรืออาจมีรอยคล้ำรอบดวงตาได้
            - มีอาการผิดปกติทางหู และระบบประสาททรงตัว
           อาการแสดงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น ในรายที่เป็นตั้งแต่อายุยังน้อย และเป็นอยู่นาน   เด็กต้องหายใจทางปาก เสมอทำให้  
            - ใบหน้าส่วนล่างจะยาวกว่าปกติ
            - เพดานปากจะแคบและโค้งสูง
            - เวลายิ้มจะมองเห็นส่วนของเหงือกที่อยู่เหนือฟันบนได้มาก
            - อาจมีความผิดปกติในการสบฟันร่วมด้วย ในเด็กที่มีอาการคันจมูก  เด็กมักจะยกมือขึ้นขยี้ หรือ เสยที่ปลายจมูกบ่อยๆ
           การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค, วินิจฉัยโรคอื่น ที่เกิดร่วมด้วย และ วินิจฉัย ผลแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น  การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อาศัย ประวัติ, การตรวจร่างกาย, การตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่นการตรวจหาจำนวนเซลล์อีโอสิโนฟิลในเลือด และน้ำมูก, การตรวจหาเซลล์เบโซฟิลและ / หรือ มาสต์เซลล์โดยการขูดเยื่อบุจมูก
ประวัติที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่
          -  มีอาการจาม คันจมูก น้ำมูกไหลออกมาทางจมูก หรือไหลลงคอ คัดจมูก คันเพดานปากหรือคอ นานมากกว่า 1 เดือนขึ้นไป
           - อาการดังกล่าว จะเป็นๆ (มีเหตุมากระตุ้น) หายๆ (ไม่มีเหตุมากระตุ้น) และอาการดังกล่าวจะดีขึ้นเอง หลังหมดเหตุดังกล่าว หรือดีขึ้นหลังได้รับยาแก้แพ้
           - อาจมีประวัติเป็นโรคภูมิแพ้ชนิดต่างๆ (เช่น โรคเยื่อบุตาอักเสบภูมิแพ้, โรคแพ้อากาศ, โรคหืด, โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้) ในสมัยเด็ก หรือในปัจจุบัน
           - อาจมีประวัติคนในครอบครัวป่วยเป็นโรคภูมิแพ้ชนิดต่างๆ ดังกล่าว [กลุ่มโรคอะโทปี]
นอกจากนั้นการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อาศัยการตรวจพิเศษอื่นๆ เพิ่มเติม ได้แก่
           - การทดสอบภูมิแพ้ ด้วยวิธีสะกิด และวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง
           - การตรวจหาปริมาณ IgE ในเลือด
           - การตรวจหาปริมาณ IgE ที่จำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้แต่ละชนิดที่เยื่อบุจมูก
           - การใช้กล้องส่องตรวจในโพรงจมูก
           - การส่งเอ็กซเรย์ไซนัสแบบธรรมดา และเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ไซนัส
การส่องกล้องตรวจในโพรงจมูกนั้น แพทย์ทำเพื่อ
         - วินิจฉัย
        - เก็บหนอง (ถ้ามี) เพื่อส่งเพาะเชื้อ
        - ประเมินว่ามีความผิดปกติทางกายวิภาค เช่น โครงสร้างของจมูก ผนังกั้นช่องจมูก ที่ผิดปกติ ร่วมด้วยหรือไม่
        - ทำผ่าตัด
        - ประเมินผลหลังการรักษา
แผนภูมิแนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ได้แสดงใน รูปที่ 3
ภาวะแทรกซ้อนของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่
         1.  การติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน เช่น โรคไซนัสอักเสบ  ต่อมอดีนอยด์ หรือต่อมทอนซิลอักเสบ   ผนังคออักเสบเรื้อรัง  บางรายการติดเชื้ออาจลามไปถึง ทางเดินหายใจส่วนล่างได้ 
         2.  หูชั้นกลางอักเสบ
         3.  โรคหืด
         4.  ริดสีดวงจมูก
         5.  เยื่อบุจมูกอักเสบ เนื่องจากใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่นานเกินไปในการรักษาอาการคัดจมูก       
          การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ประกอบด้วยอธิบายเรื่องโรคนี้ให้ผู้ป่วยและคนในครอบครัวผู้ป่วยเข้าใจ และแนะนำให้ผู้ป่วยดูแลตนเองให้เหมาะสม เช่น พยายามรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงอยู่เสมอ โดยออกกำลังกายสม่ำเสมอ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่  นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ  รักษาสุขภาพจิตให้สดชื่น แจ่มใส  เมื่อมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เช่น หวัด ไซนัสอักเสบ  ฟันผุ   คอ หรือต่อมทอนซิลอักเสบ ควรรีบไปหาแพทย์
สิ่งที่ผู้ป่วยที่เป็นโรคแพ้อากาศ ควรทราบ
         1. โรคนี้ไม่หายขาด  ผู้ป่วยจะมีอาการเป็นๆ (มีสิ่งกระตุ้น) หายๆ (ไม่มีสิ่งกระตุ้น)
         2. ผู้ป่วยควรทราบว่า สิ่งใดที่กระตุ้นทำให้ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น ควรหลีกเลี่ยง เช่น ความเครียด, การนอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ, ของฉุน, ฝุ่น, ควัน, อากาศที่เปลี่ยนแลง, หวัด หรือการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
         3. ผู้ป่วยควรทราบว่า สิ่งใดที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ควรทำ เช่น การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
         4. โรคนี้ แพทย์ไม่ได้ต้องการให้ผู้ป่วยใช้ยา (ซึ่งแก้ปลายเหตุ) ไปตลอดชีวิต แต่ผู้ป่วยจะสามารถลดหรือหยุดยาที่ใช้ได้ ก็ต่อเมื่อ ผู้ป่วยสามารถหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการได้ และสามารถออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอได้
         5. เนื่องจากเยื่อบุจมูกของผู้ป่วยโรคนี้ไว มีอาการทางจมูกได้ง่าย และหายยาก  เมื่อผู้ป่วยมีอาการทางจมูก ควรใช้ยาเพื่อให้อาการดังกล่าวหายเร็วที่สุด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจตามมาได้
หลักการรักษามีอยู่ 4 ขั้นตอน คือ
         1. การหลีกเลี่ยง หรือกำจัดสิ่งที่แพ้ เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด  โดยหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ หรือกำจัด หรือลดปริมาณของสารก่อภูมิแพ้ ที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบตัวให้เหลือน้อยที่สุด   โดยเฉพาะสิ่งแวดล้อมภายในบ้าน เช่น
             - หมั่นทำความสะอาดบ้านและบริเวณรอบๆให้ปราศจากฝุ่น
             - ฟูก โต๊ะ เตียง หมอน พรม ไม่ควรใช้แบบเก็บกักฝุ่น
             - ของเล่น ตุ๊กตา เสื้อผ้า ไม่เลือกแบบมีขน
             - ในรายที่แพ้ขนสัตว์ หลีกเลี่ยงสัตว์ที่ทำให้เกิดการแพ้
             - กำจัดแมลงสาบ แมลงวัน ยุง และแหล่งที่อยู่ของสัตว์ไม่พึงประสงค์
             - ซักทำความสะอาดเครื่องนอน ปลอก หมอน มุ้ง ผ้าห่ม อย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง ในน้ำร้อนประมาณ 60 องศาเซลเซียส และนานอย่างน้อยสัก 30 นาที 
             - หลีกเลี่ยงละอองเกสร  หญ้า  ดอกไม้  วัชพืช
             - ทำความสะอาดห้องน้ำ เครื่องปรับอากาศ เพื่อลดการเกิดเชื้อราในอากาศ ที่ก่อให้เกิดภูมิแพ้ได้
             - หลีกเลี่ยงสารระคายเคือง หรือปัจจัยที่กระตุ้นอาการภูมิแพ้ให้มากขึ้น เช่น  การอดนอน การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ การสัมผัสกับฝุ่น ควัน อากาศร้อน เย็น เกินไป  ถ้าผู้ป่วยไวต่ออะไร ก็ควรหลีกเลี่ยงสิ่งนั้น
          2.  การใช้ยาบรรเทาอาการ ยาที่ใช้ในการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้มีหลายชนิด ได้แก่ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines), ยาหดหลอดเลือด  (decongestant),  ยาสเตียรอยด์ (corticosteroids) ทั้งชนิดกิน (oral steroids) และ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids), ยาต้านโคลิเนอร์จิก (anticholinergic drug) เช่น ipratropium bromide, ยาต้านลิวโคไตรอีน (anti-leukotrienes)   
         แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554) ได้ให้คำแนะนำสำหรับการรักษาด้วย
              - ยาต้านฮิสทามีน คือควรใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจากได้ผลดี มีความปลอดภัย ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยพิจารณาระหว่างผลที่ได้กับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น และสามารถใช้ยาต้านฮิสทามีนได้ในโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ทุกชนิดและทุกความรุนแรง  
               - ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก คือ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้  มีความปลอดภัยสูงในขนาดยาที่ใช้ในการรักษา   ควรเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่เป็นชนิดคงที่และอาการปานกลางถึงรุนแรง หรือมีอาการคัดจมูกมาก ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังภายใต้ข้อบ่งชี้ และหยุดยา เมื่อหมดความจำเป็น การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก มีประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าการใช้ยาต้านฮิสทามีนร่วมกับ antileukotrienes
         แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่จัดทำโดยประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2015 ก็แนะนำให้ใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 หรือชนิดที่ทำให้ไม่ง่วงในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่อาการหลักของผู้ป่วย คือ จาม และคัน และแนะนำให้แพทย์ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรักษา เมื่ออาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
           3. การฉีดวัคซีนภูมิแพ้  เป็นการรักษาโดยฉีดสารก่อภูมิแพ้ ที่คิดว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ เข้าไปในร่างกายทีละน้อย แล้วค่อยๆเพิ่มจำนวน เพื่อให้สร้างภูมิต้านทานต่อสิ่งที่แพ้ วิธีนี้จะใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการมาก ไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา หรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาได้ หรือผู้ที่มีโรคภูมิแพ้หลายชนิดร่วมด้วย วิธีนี้จะใช้เวลาอย่างน้อย 1 ปีครึ่ง ถ้าได้ผลดี อาจต้องฉีดต่อเนื่องไปอีก 3-5 ปี
           4. การผ่าตัด  ใช้ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ซึ่งให้การรักษาโดยการใช้ยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีโรคบางอย่างร่วมด้วย เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด เยื่อบุจมูกบวมมากผิดปกติ ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ ซึ่งไม่ดีขึ้นหลังให้การรักษาด้วยยา
           การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ควรคำนึงถึงหลายปัจจัย เช่น ชนิดและความรุนแรงของโรค, ตัวผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เอง และแพทย์ โดยสรุป โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น สามารถรักษาให้อาการต่างๆ ดีขึ้นได้  สามารถใช้ชีวิตได้เหมือนบุคคลปกติ  มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้  ทั้งนี้การรักษามิได้ขึ้นอยู่กับการใช้ยาเพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือ และการปฏิบัติตนอย่างถูกต้องของผู้ป่วยด้วย