แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ขนาด และความถี่ของการบริหารยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ปริมาตรของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการพ่น 1 ครั้ง ระยะเวลาที่ใช้ในการออกฤทธิ์ของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Intranasal Steroids) กับการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Intranasal Steroids)
กับการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

รศ. นพ. ปารยะ  อาศนะเสน
สาขาโรคจมูก และโรคภูมิแพ้  
 ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ที่เยื่อบุจมูกได้ดี และมีผลต่อทั่วร่างกายต่ำ ได้เริ่มมีการนำยาสเตีรอยด์พ่นจมูกมาใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis) ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1974
กลไกในการออกฤทธิ์
            ยาสเตียรอยด์ออกฤทธิ์โดยควบคุมการสังเคราะห์โปรตีน  เมื่อพ่นยาสเตียรอยด์เข้าไปในโพรงจมูก  ยาสเตียรอยด์จะผ่านเข้าไปในเซลล์ แล้วไปจับกับตัวรับสเตียรอยด์ แล้วเข้าไปนิวเคลียสของเซลล์ และมีผลต่อการสังเคราะห์โปรตีน โดยยับยั้งเซลล์ และการสร้าง และการหลั่งสารเคมี ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ
           ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก จะลดปริมาณของเซลล์ที่เกี่ยวกับการอักเสบของเยื่อบุจมูก ทำให้ยับยั้งปฏิกิริยาการอักเสบภูมิแพ้ทั้งระยะแรก (early-phase reaction) และระยะหลัง (late-phase reaction) และปฏิกิริยาที่เยื่อบุจมูกมีความไวต่อสิ่งกระตุ้น (nasal hyperresponsiveness) มากกว่าปกติ
            เมื่อเปรียบเทียบยาสเตียรอยด์พ่นจมูกกับยาชนิดอื่นๆที่ใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้พบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูก เป็นยาที่ประสิทธิภาพมากที่สุดในการบรรเทาอาการต่างๆของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจากยาสเตียรอยด์พ่นจมูกสามารถลดอาการคัดจมูก, น้ำมูกไหล, คัน และจามได้ดี ซึ่งในแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554) แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอาการคงที่ หรือมีความรุนแรงปานกลางถึงมาก เนื่องจากผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอาการคงที่ หรือมีความรุนแรงปานกลางถึงมาก มีโอกาสที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนต่างๆ (เช่น ไซนัสอักเสบ, ผนังคออักเสบ หรือเจ็บคอเรื้อรัง, หลอดลมอักเสบ หรือไอเรื้อรัง หรือโรคหืด, ริดสีดวงจมูก, หูชั้นกลางอักเสบโดยเฉพาะในเด็ก, ภาวะมีน้ำขังในหูชั้นกลาง, จมูกไม่ได้กลิ่น,   นอนกรน และภาวะหยุดหายใจขณะหลับ) มากกว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอาการเป็นช่วงๆ หรือมีความรุนแรงน้อย (รูปที่ 1)
            แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554)ได้ให้คำแนะนำสำหรับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกว่า ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้  มีความปลอดภัยสูงในขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ควรเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่เป็นชนิดคงที่และอาการปานกลางถึงรุนแรง หรือมีอาการคัดจมูกมาก
  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังภายใต้ข้อบ่งชี้ และหยุดยา เมื่อหมดความจำเป็น การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก มีประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าการใช้ยาต้านฮิสทามีนร่วมกับ antileukotrienes
            แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่ออกโดยประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2015 ได้แนะนำให้แพทย์ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรักษา เมื่ออาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
            ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก มีหลายชนิด ได้มีการนำยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเข้าสู่ตลาดโลกเมื่อปี ค.ศ. ต่างๆดังนี้
ปี คศ. 1973
   Beclomethasone dipropionate     ปี คศ. 1975   Flunisolide
ปี คศ. 1980
  Budesonide                                   ปี คศ. 1983  Fluocortin butyl
ปี คศ. 1990
  Fluticasone propionate and Triamcinolone acetonide
ปี คศ. 1996
  Mometasone furoate                     ปี คศ. 2006  Ciclesonide
ปี คศ. 2007 
Fluticasone furoate
            แต่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่มีจำหน่ายในประเทศไทยมี 7 ชนิด คือ Beclomethasone dipropionate (BDP), Budesonide (BUD), Fluticasone propionate (FP), Triamcinolone acetonide (TAA), Mometasone furoate (MF), Ciclesonide (CIC) และ Fluticasone furoate (FF) (รูปที่ 2)
การเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่
          1. ราคา
โดยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดใหม่ๆ มักจะมีราคาแพงกว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดเก่า ซึ่งควรเลือกยาสเตียรอยด์พ่นจมูกให้เหมาะกับเศรษฐานะของผู้ป่วยด้วย
            2. อัตราเสี่ยงหรือความปลอดภัย เช่น ผู้ป่วยตั้งครรภ์, ให้นมบุตร, สูงอายุ, โรคตับ, โรคไต  ตัวแปรที่วัดความปลอดภัยของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดหนึ่งคือ ปริมาณของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิต   ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตน้อย ก็จะมีความปลอดภัยมากกว่า ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ชนิดที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตมาก

                        2.1 ผู้ป่วยตั้งครรภ์ จากการแบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อน ตามประกาศขององค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (US-FDA) พบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูกทุกชนิด จัดอยู่ใน category C ทั้งหมด ยกเว้น budesonide ซึ่งจัดอยู่ใน Category B ดังนั้น ถ้าหญิงตั้งครรภ์ต้องการจะใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ก็ควรเลือก budesonide
                        2.2 หญิงให้นมบุตร  ยังไม่ทราบแน่นอนว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูก หลั่งออกมาทางน้ำนม มากน้อยเพียงใด  แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกได้ในการรักษา แต่ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง

                        2.3 ผู้ป่วยสูงอายุ, โรคตับ, โรคไต ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตต่ำ จึงสามารถใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกได้อย่างปลอดภัยในผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีโรคตับ หรือไต
            3. ประโยชน์ (ประสิทธิภาพ) จากแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554) ที่ได้แนะนำการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในการลดอาการต่างๆ ทางจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
 
            เมื่อเปรียบเทียบความสามารถของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิดในการจับกับตัวรับสเตียรอยด์   พบว่า FF จับกับตัวรับสเตียรอยด์ได้ดีสูงสุด รองลงมาคือ MF, FP, BDP, CIC, BUD และ TAA ตามลำดับ   อย่างไรก็ตาม จากหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ พบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิดนั้น ไม่มีความแตกต่างในเรื่องประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ แสดงว่า ประสิทธิภาพทางคลินิกของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกนั้น ไม่ได้ขึ้นกับความสามารถของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิดในการจับกับตัวรับสเตียรอยด์   แต่เพียงอย่างเดียว

ระยะเวลาที่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกใช้ในการออกฤทธิ์บรรเทาอาการต่างๆของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ก็เป็นตัวชี้วัดตัวหนึ่งที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก โดยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ใช้ระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น หรือออกฤทธิ์ได้เร็วก็ถือว่ามีประสิทธิภาพที่ดี (รูปที่ 4)

            4. ความร่วมมือในการใช้ยา และความชอบของผู้ป่วย  ปัญหาของยาที่ไหลออกมาจากโพรงจมูก (nose run out) หรือไหลลงคอ (throat run down) เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลต่อความร่วมมือและความชอบในการใช้ยาของผู้ป่วย   ถ้าปริมาตรของยาสเตียรอยด์ที่พ่นเข้าไปในโพรงจมูกน้อย ก็จะมีปัญหาดังกล่าวน้อยปริมาตรของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการพ่น 1 ครั้ง จึงเป็นส่วนสำคัญที่มีผลต่อความร่วมมือในการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก   เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างยาสเตียรอยด์พ่นจมูกทั้ง 7 ชนิด พบว่า BUD และ FF มีปริมาตรของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการพ่น 1 ครั้งน้อยที่สุด (รูปที่ 3)   จึงน่าจะทำให้เกิดปัญหาของยาที่ไหลออกจากโพรงจมูกหรือไหลลงคอน้อยที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกชนิดอื่นๆ นอกจากนั้นสารที่เติมลงไปในขวดของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ก็มีส่วนสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยชอบหรือไม่ชอบใช้ยาแต่ละชนิดด้วยสารดังกล่าวอาจระคายเคืองเยื่อบุจมูก และทำให้เยื่อบุจมูกแห้ง หรือมีกลิ่น หรือทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมีรสแปลกๆในคอ

5. การตัดสินใจ และประสบการณ์ของแพทย์ หรือเภสัชกรในการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกแต่ละชนิด ซึ่งถ้าเป็นที่โรงพยาบาล อาจขึ้นอยู่กับสิทธิ์ในการรักษาของผู้ป่วยด้วย เช่น ใช้สิทธิ์สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), ประกันสังคม หรือ กรมบัญชีกลาง ซึ่งยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ มี 2 ชนิด คือ FF และ BUD

6. ข้อบ่งชี้ และอายุของผู้ป่วยที่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกได้รับการรับรองให้ใช้ได้ ซึ่งข้อบ่งชี้ของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยให้การรับรอง มักจะคล้ายๆกัน คือ ใช้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (seasonal and perennial allergic rhinitis) แต่จะมีข้อบ่งชี้ปลีกย่อยแตกต่างกันไปบ้าง เช่น ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกบางชนิด มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ได้ในโรคริดสีดวงจมูก (BDP, BUD, MF), โรคเยื่อบุตาอักเสบภูมิแพ้ (FF) และโรคไซนัสอักเสบ (MF)

อายุของผู้ป่วย ที่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกได้รับการรับรองให้ใช้ได้ มีดังนี้

-                   FF, TAA และ MF สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี

-                   FP สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ปี

-                   BUD, BDP สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 6 ปี

-                   CIC สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 12 ปี

ดังนั้น การเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกขึ้นอยู่กับปัจจัยของตัวโรคเอง, ปัจจัยเกี่ยวกับผู้ป่วย และ ปัจจัยเกี่ยวกับผู้จ่ายยา  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในปัจจุบัน โดยสรุปผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ควรใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกก็ต่อเมื่อ ประโยชน์จากการใช้ยาดังกล่าว มากกว่าอัตราเสี่ยงหรือผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ ผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกนั้นน้อยมาก และการใช้ยาดังกล่าวในระยะยาว ค่อนข้างปลอดภัย ถ้าใช้อย่างเหมาะสม