ยาหดหลอดเลือดชนิดพ่นจมูก    (Topical Nasal Decongestant) ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Intranasal Steroid) ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Intranasal Steroid)

การใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดพ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ในการรักษาโรคจมูกและไซนัส

การใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดพ่นจมูก (Topical Nasal Decongestant) ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Intranasal Steroid) ในการรักษาโรคจมูกและไซนัส (Sinonasal Diseases)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา

                                                                             Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

            โรคจมูกและไซนัสที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ได้แก่ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis)   โรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ (non-allergic rhinitis)  โรคไซนัสอักเสบที่มีหรือไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย (rhinosinusitis with or without nasal polyp) ซึ่งโรคต่างๆ ดังกล่าวนั้น เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุจมูก และ/หรือไซนัส   การรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับโรคจมูกและไซนัสดังกล่าวคือ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids) ซึ่งเป็นยาต้านการอักเสบที่ดีที่สุด
           
ยาสเตียรอยด์ออกฤทธิ์โดยควบคุมการสังเคราะห์โปรตีน  เมื่อพ่นยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเข้าไปในโพรงจมูก ยาสเตียรอยด์จะผ่านเข้าไปในเซลล์ และไปจับกับตัวรับสเตียรอยด์ แล้วเข้าไปนิวเคลียสของเซลล์ และมีผลต่อการสังเคราะห์โปรตีนที่ยับยั้งเซลล์ และการหลั่งสารเคมี ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ จากการศึกษาทางคลินิก พบว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกนั้น ทำให้อาการต่างๆของโรคจมูกและไซนัสดังกล่าวดีขึ้นเพียงร้อยละ 40-50  การที่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกไม่สามารถบรรเทาอาการต่างๆของโรคจมูกและไซนัสได้ร้อยละ 100 นั้น อาจเกิดจากเยื่อบุจมูกของผู้ป่วยที่บวม ทำให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกไม่สามารถเข้าไปสัมผัสกับเยื่อบุจมูกและ/หรือไซนัสที่อักเสบนั้นได้ดีเพียงพอ ทำให้ผลของการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกไม่ดีมากนัก
           
ยาหดหลอดเลือด (
decongestant) เป็นยาที่มีการใช้กันอย่างแพร่หลายชนิดหนึ่ง โดยใช้เพื่อลดอาการคัดจมูกเป็นหลัก  แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ ชนิดที่ใช้พ่น หรือหยอดจมูก (topical nasal decongestant) และชนิดที่ใช้กิน    ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่น หรือหยอดจมูกแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
           
1
. Imidazoline derivatives  ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ oxymetazoline, xylometazoline, tetrahydrozoline และ naphazoline เป็นต้น
           
2. Beta phenylethylamine derivatives ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ephedrine, phenylephrine เป็นต้น

            ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกนี้ ออกฤทธิ์โดยทำให้หลอดเลือดในเยื่อบุจมูกหดตัว ทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวมลง ทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าชนิดกิน คือออกฤทธิ์ได้ภายใน 5-10 นาทีหลังพ่นหรือหยอดยา  อย่างไรก็ตาม หลังใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก  เมื่อฤทธิ์หดหลอดเลือดหมดไป เยื่อบุจมูกอาจกลับมาบวมใหม่ได้ เนื่องจากมีการขยายตัวของหลอดเลือดกลับมาเหมือนเดิม หรือมากกว่าเดิม (rebound vasodilation) ทำให้มีอาการคัดจมูกขึ้นมาอีก  ผู้ป่วยก็จะใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกนี้อีก ทำให้ผู้ป่วยต้องใช้ยานี้บ่อยกว่าเดิมขึ้นเรื่อยๆ หากผู้ป่วยใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกนี้ต่อเนื่องกันนานกว่า 2 สัปดาห์ อาจทำให้เกิดภาวะเยื่อบุจมูกอักเสบจากยา (rhinitis medicamentosa) ได้  จึงไม่แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกนี้นานเกินไป  
           
การให้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ก่อนพ่นยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวมอย่างรวดเร็ว (ภายใน 5 นาที) และทำให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกสามารถเข้าไปสัมผัสกับเยื่อบุจมูกและ/หรือไซนัสที่อักเสบได้ดียิ่งขึ้น ทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกและไซนัสดีขึ้น นอกจากนั้น ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบด้วย (
anti-inflammatory activity) ด้วย  ซึ่งอาจจะเสริมฤทธิ์กับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ทำให้ประสิทธิภาพในการต้านการอักเสบของเยื่อบุจมูกและ/หรือไซนัสดีขึ้น

การศึกษาการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
         
Baroody และคณะในปี ค.ศ. 2011 ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างยาสเตียรอยด์พ่นจมูก  + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก, ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเดี่ยวๆ, ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกเดี่ยวๆ และ ยาหลอก (placebo) ในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เป็นระยะเวลา 28 วัน     Meltzer และคณะในปี ค.ศ. 2013 ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก, ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเดี่ยวๆ, ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกเดี่ยวๆ และ ยาหลอก ในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นระยะเวลา 15 วัน     ทั้ง 2 การศึกษาดังกล่าวข้างต้นพบว่า การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ร่วมกับ ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก จะทำให้อาการต่างๆของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ดีขึ้นมากกว่าการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเดี่ยวๆ หรือ ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกเดี่ยวๆ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยไม่เกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากยา หลังจากหยุดยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก
         
ต่อพงษ์ ทองงาม และคณะในปี ค.ศ. 2016  ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก + ยาต้านฮิสทามีน และ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาต้านฮิสทามีน ในการรักษาผู้ป่วยโรคเยื่อบุจมูกอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinitis) เป็นระยะเวลา 28 วัน    พบว่า การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ร่วมกับ ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก จะทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคเยื่อบุจมูกอักเสบเรื้อรังดีขึ้นมากกว่าการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเดี่ยวๆ และเมื่อเปรียบเทียบการตอบสนองต่อการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ร่วมกับ ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก  พบว่า ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จะตอบสนองต่อการรักษาได้ดีกว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้คือ มีอาการคัดจมูกลดลงมากกว่า และการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ร่วมกับ ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ไม่ได้ทำให้เกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากยา  หลังจากหยุดยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก
การศึกษาการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในการรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย
         
วิรัช เกียรติศรีสกุล และคณะในปี ค.ศ.
2016 ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก และ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหลอก ในการรักษาผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก (chronic rhinosinusitis with nasal polyp) เป็นระยะเวลา 28 วัน    พบว่าการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ทำให้อาการต่างๆ ของผู้ป่วย (เช่น อาการคัดจมูก, จมูกไม่ได้กลิ่น หรือได้กลิ่นน้อย) และขนาดของริดสีดวงจมูก (polyp size) ลดลง และปริมาตรลมที่ผ่านเข้า-ออกจากจมูก และการทำงานของขนกวัดที่เยื่อบุจมูก (nasal mucociliary clearance time) ดีขึ้นมากกว่า การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เพียงชนิดเดียว             หลังจากให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ แล้วหยุดให้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก แต่ยังคงให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อเป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ ก็ไม่พบอาการของเยื่อบุจมูกอักเสบจากยา หรือการกลับมาคัดจมูกมากขึ้น หลังจากหยุดยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก
         
โดยสรุป ประโยชน์ของการให้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ในการรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัส
          1.
เนื่องจากยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ออกฤทธิ์เร็ว (ภายใน
3-15 นาที) และอยู่ได้นานถึง 12 ชั่วโมง  การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก + ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก จะทำให้อาการของผู้ป่วยโรคจมูกและ/หรือไซนัสดีขึ้นเร็วกว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเพียงชนิดเดียว  เนื่องจากยาสเตียรอยด์พ่นจมูกออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ จึงใช้เวลาหลายชั่วโมง หรือหลายวันกว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะออกฤทธิ์
          2.
ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก มีฤทธิ์ต้านการอักเสบร่วมด้วย (
anti-inflammatory properties) ซึ่งช่วยเสริมฤทธิ์ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในการรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัส
          3.
ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก จะช่วยป้องกันการเกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากการที่ใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูกเป็นระยะเวลานาน (
rhinitis medicamentosa)
          4.
ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก จะทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวม ทำให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมีโอกาสเข้าไปสัมผัสกับเยื่อบุจมูกและ/หรือไซนัสที่อักเสบ หรือริดสีดวงจมูก (ถ้ามี) ได้ดียิ่งขึ้น ทำให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบได้ดียิ่งขึ้น
         
อย่างไรก็ตาม การใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก อาจเกิดผลข้างเคียงได้ (ซึ่งพบได้น้อยมาก เพราะใช้เป็นยาพ่นจมูกเฉพาะที่) เช่น ปวดศีรษะ, ง่วง, ความดันโลหิตสูง, ใจสั่น, หัวใจเต้นเร็ว หรือแม้แต่การกดการหายใจ และยังไม่มีการศึกษาถึงความปลอดภัยในการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในระยะยาว (
>  4 สัปดาห์) และในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 12 ปี  ซึ่งการรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัสนั้น ส่วนใหญ่การรักษาด้วยยาเป็นการรักษาที่ปลายเหตุ และแพทย์ไม่ได้ต้องการให้ผู้ป่วยใช้ยาดังกล่าวเป็นระยะเวลานานตลอดชีวิต   การตัดสินว่าผู้ป่วยโรคจมูกและ/หรือไซนัสตอบสนองต่อยาหรือไม่ ส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ หลังจากให้ยาเต็มที่  หลังจากนั้นไม่ว่าอาการผู้ป่วยจะดีขึ้น หรือยังไม่ดีขึ้น เป็นที่น่าพอใจ หรือใช้ยาแล้วอาการดีขึ้น แต่ไม่สามารถลดยาหรือหยุดยาได้ แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยลดการใช้ยาดังกล่าวลง และให้ใช้เป็นครั้งคราวเท่านั้น และอาจแนะนำการรักษาทางเลือกอื่นๆต่อไป เช่น การผ่าตัด, การฉีดวัคซีนโรคภูมิแพ้ ในผู้ป่วยที่อาการยังไม่ดีขึ้นจนเป็นที่น่าพอใจ หรือใช้ยาแล้วดีขึ้น แต่ไม่สามารถลดยาหรือหยุดยาได้ และไม่ประสงค์จะใช้ยาแล้ว
         
ดังนั้นการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดที่ใช้พ่นจมูก ร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัส โดยเฉพาะรายที่ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ร่วมกับยาต้านฮิสทามีน, ยาต้านลิวโคไตรอีน, การล้างจมูก และการสูดไอน้ำร้อน แล้วยังมีอาการคัดจมูก หรืออาการอื่นๆอยู่ และผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาด้วยการฉีดวัคซีนโรคภูมิแพ้ หรือการผ่าตัด หรือการรักษาทางเลือกอื่นๆ