เยื่อบุจมูกที่บวมจากไซนัสอักเสบ เยื่อบุจมูกที่บวมจากโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ริดสีดวงจมูก เนื้องอกร้ายของโพรงจมูกด้านซ้าย

อาการคัดจมูก หายใจไม่สะดวก

อาการคัดจมูก หายใจไม่สะดวก

 

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล


      อาการคัดจมูกเป็นอาการที่พบได้บ่อย ซึ่งอาจเป็นอาการที่พบได้ตามปกติ (ซึ่งพบเป็นส่วนน้อย ได้แก่ อาการคัดจมูกที่เกิดจากการที่จมูกทำงานสลับข้างกันตามธรรมชาติที่เรียกว่า nasal หรือ turbinate cycle หรืออาการคัดจมูกที่เกิดจากการเปลี่ยนท่าทาง เช่น นอนตะแคงแล้วคัดจมูกข้างที่นอนทับอยู่ เมื่อตะแคงไปอีกด้านหนึ่ง ด้านที่เคยคัดจะกลับโล่งขึ้น ซึ่งเกิดจากแรงดึงดูดของโลก) หรือเกิดจากโรคของจมูกหลายๆชนิด (ซึ่งพบเป็นส่วนมาก) และเป็นอาการที่พบบ่อยอีกอาการหนึ่งที่นำผู้ป่วยมาหาแพทย์ เนื่องจากมักทำให้ผู้ป่วยรำคาญ และทนทุกข์ทรมาน และมีคุณภาพชีวิตแย่ลง
คำจำกัดความ
           อาการคัดจมูก เป็นอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก หรือเข้าใจว่า ลม หรือ อากาศที่ผ่านเข้าหรือออกจากจมูกน้อยกว่าปกติ โดยที่มีลมหรืออากาศที่ผ่านเข้าหรือออกจากจมูกน้อยจริง   เนื่องจากมีความผิดปกติของเยื่อบุจมูก หรือมีปริมาณน้ำมูกเพิ่มมากขึ้น  การที่เยื่อบุจมูกสามารถรับรู้อากาศที่ผ่านเข้าหรือออกจากจมูก เชื่อว่าผ่านทางตัวรับรู้สัมผัสและอุณหภูมิ ที่อยู่ในโพรงจมูกส่วนหน้าและเยื่อบุจมูก  ซึ่งความไวของตัวรับรู้ดังกล่าว  จะน้อยลงเรื่อยๆจากด้านหน้าไปด้านหลัง   เส้นประสาทที่รับรู้อากาศที่ผ่านเข้าหรือออกจากจมูก คือ ประสาทสมองคู่ที่ 5 (ophthalmic and maxillary branch of trigeminal nerve)
ผลกระทบของอาการคัดจมูก
        เนื่องจากจมูกเป็นอวัยวะที่อยู่ส่วนต้นของระบบทางเดินหายใจ อาการคัดจมูกจึงมีผลต่อทางเดินหายใจส่วนล่างโดยเฉพาะหลอดลม และปอด นอกจากนั้นอาการคัดจมูก อาจทำให้เกิดอาการนอนกรน  และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ได้  เมื่อผู้ป่วยคัดจมูกมากทำให้ต้องหายใจทางปาก อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บคอเรื้อรัง, คอแห้ง หรือระคายคอได้ง่าย
ผลกระทบของอาการคัดจมูกต่อระบบต่างๆมีดังนี้
       1. ระบบทางเดินหายใจ  เนื่องจากจมูกมีหน้าที่หลักในการปรับอากาศที่หายใจเข้าให้อุ่นและชื้นขึ้นก่อนลงไปสู่หลอดลมและปอด   เมื่อมีอาการคัดจมูก จึงจำเป็นต้องหายใจทางปากซึ่งจะทำให้อากาศที่ผ่านลงไปในทางเดินหายใจส่วนล่าง เย็น และมีความชื้นต่ำ ทำให้ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ต้องทำงานหนักขึ้น ทำให้มีโอกาสเกิดการอักเสบหรือการระคายเคืองเรื้อรังของทางเดินหายใจส่วนล่างได้ง่ายโดยเฉพาะผู้ที่มีความไวของทางเดินหายใจส่วนล่างอยู่แล้ว เช่น ผู้ป่วยโรคหืด หรือผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่มีภาวะหลอดลมไวเกินโดยไม่มีอาการ
     2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด  ผู้ป่วยที่มีอาการคัดจมูก อาจทำให้มีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้  เมื่อมีการคัดจมูก  ลมที่วิ่งผ่านช่องจมูกที่อุดกั้น จะเกิดการหมุนวน ทำให้เพดานอ่อนมีการสั่นสะเทือน นอกจากนั้นการพยายามหายใจเข้าเพื่อเอาชนะช่องจมูกที่ตีบแคบ จะทำให้เกิดความดันที่เป็นลบในทางเดินหายใจส่วนบน  ซึ่งจะทำให้เนื้อเยื่ออ่อนในคอหอยยุบตัวเข้ามามากขึ้น  ทำให้ยิ่งมีการตีบแคบของทางเดินหายใจส่วนคอหอย  และเมื่อผู้ป่วยต้องหายใจทางปาก (เนื่องจากอาการคัดจมูก) จะทำให้มีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อลิ้น ทำให้ทางเดินหายใจบริเวณคอหอยโดยเฉพาะหลังโคนลิ้นตีบแคบเข้ามาอีก ซึ่งปัจจัยเหล่านี้จะทำให้เกิดอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ซึ่งภาวะนี้จะมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ โดยทำให้ผู้ป่วยมีอัตราเสี่ยงที่จะเกิดโรคความดันโลหิตสูง, โรคหัวใจล้มเหลว (โดยเฉพาะซีกขวา) จากการที่มีความดันเลือดในปอดสูง, โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      3. การรับกลิ่น  เนื่องจากเซลล์ประสาทที่รับกลิ่นอยู่ด้านบนของโพรงจมูก  การที่มนุษย์จะรับกลิ่นได้ ต้องอาศัยอากาศที่หายใจพากลิ่นขึ้นไปที่เซลล์ประสาทรับกลิ่นดังกล่าว  และส่งต่อไปยังประสาทสมองคู่ที่ 1 (olfactory nerve) และไปสู่สมองส่วนกลาง    อาการคัดจมูกจะทำให้อากาศพากลิ่นขึ้นไปสู่บริเวณดังกล่าวได้น้อย  ทำให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการรับกลิ่นน้อย (hyposmia) หรือไม่ได้กลิ่น (anosmia) เลย    การรับกลิ่นที่เสียไปจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลงโดยเฉพาะความพึงพอใจเกี่ยวกับการได้กลิ่น และทำให้ความสามารถในการระมัดระวังอันตรายจากอาหารที่บูด เน่าเสีย, อาหาร และแก๊สที่เป็นพิษ ลดน้อยลง
      4. ผลด้านอื่นๆ เช่น
      - อาการคัดจมูกที่ทำให้เกิดอาการกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจทำให้ผู้ป่วยเด็กมีปัสสาวะรดที่นอนได้, ผู้ป่วยอาจมีอาการง่วงมากผิดปกติในกลางวัน ทำให้เกิดอุบัติเหตุได้ง่าย, มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้ และมีสมรรถภาพทางเพศที่น้อยลงได้
      - เนื่องจากช่องจมูกมีลักษณะเป็นโพรง   ทำหน้าที่ขยายความดังของเสียงที่เปล่งออกมาจากกล่องเสียง (vocal resonance)   ในเวลาปกติ อาจไม่ได้สังเกตถึงหน้าที่นี้   ขณะที่มีอาการคัดจมูก  เสียงพูดจะเปลี่ยนแปลงไป  เป็นเสียงอู้อี้ หรือเสียงขึ้นจมูก (nasal voice)
       - ในภาวะปกติ  จะมีการถ่ายเทอากาศ  และสารคัดหลั่งจากไซนัสเข้ามาในช่องจมูก   เยื่อบุจมูกที่บวมจากอาการคัดจมูก อาจไปอุดกั้นรูเปิดของไซนัสในโพรงจมูก ทำให้มีไซนัสอักเสบ (ภาพที่ 1) ตามมาได้  หรือเยื่อบุจมูกที่บวม อาจมีการบวมไปถึงบริเวณเยื่อบุรอบท่อยูสเตเชียน  ซึ่งเป็นท่อที่เชื่อมระหว่างโพรงหลังจมูกและหูชั้นกลาง ทำให้การปรับความดันระหว่างหูชั้นกลางและโพรงหลังจมูกไม่ดี ทำให้มีอาการหูอื้อ, เสียงดังในหู, เวียนศีรษะ หรือเกิดน้ำขังในหูหรือหูชั้นกลางอักเสบตามมาได้
        - ปกติ  ถุงน้ำตาที่อยู่บริเวณหัวตาทั้ง  2 ข้าง  จะมีท่อนำน้ำตา ที่ไม่ใช้แล้ว  มาทิ้งลงในช่องจมูก    เมื่อมีอาการคัดจมูก เช่น เป็นหวัด หรือ มีอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มากขึ้น จะทำให้ผู้ป่วยมีน้ำตาซึมอยู่ที่ตาได้

สาเหตุของอาการคัดจมูก
        อาการคัดจมูกเป็นเพียงอาการ ไม่ใช่การวินิจฉัยโรค จึงควรหาสาเหตุของอาการคัดจมูก ซึ่งมีหลายสาเหตุทั้งที่เป็นภาวะปกติ และภาวะที่ผิดปกติ คือ เกิดจากโรคต่างๆ และผู้ป่วยคนหนึ่งๆ อาจมีสาเหตุของอาการคัดจมูกหลายสาเหตุร่วมกันได้
สาเหตุของอาการคัดจมูก อาจจำแนกได้เป็น 3 สาเหตุ คือ
       1) อากาศที่ผ่านเข้า หรือออกจากจมูกน้อยลงจริง ซึ่งเกิดจากเยื่อบุจมูกที่บวมมากขึ้นและมีการเพิ่มปริมาณของน้ำมูก เช่น โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ภาพที่ 2),โรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้, โรคไซนัสอักเสบ, โรคริดสีดวงจมูก (ภาพที่ 3)
       2) อากาศที่ผ่านเข้า หรือออกจากจมูกน้อยลงจริง ซึ่งเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาค เช่น กระดูกเทอร์บิเนทอันล่างยื่นเข้ามาในโพรงจมูกมากผิดปกติ, ผนังกั้นช่องจมูกคด, ความผิดปกติบริเวณลิ้นจมูก (nasal valve), รูบริเวณหลังโพรงจมูกตัน (choanal atresia)
       3) เป็นความรู้สึกของผู้ป่วยที่มีอากาศผ่านเข้า หรือออกจากจมูกน้อยลง ทั้งๆที่ไม่มีอากาศที่ผ่านเข้าหรือออกจากจมูกน้อยลงจริง เช่น โรคจมูกอักเสบเหี่ยวฝ่อ (atrophic rhinitis), ผนังกั้นช่องจมูกทะลุ (septal perforation), ผู้ป่วยหลังผ่าตัดจมูก และ/หรือไซนัส

การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการคัดจมูกทางคลินิก
        การประเมินอาการคัดจมูก ประกอบด้วย การประเมินโดยใช้ความรู้สึกของผู้ป่วย และใช้เครื่องมือในการตรวจวัด ซึ่งการประเมินโดยใช้ความรู้สึกของผู้ป่วยนั้น แตกต่างกันได้มาก  เนื่องจากอาการคัดจมูกขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตัวรับรู้ความดัน, อุณหภูมิ และความเจ็บปวดในจมูก หรือสารคัดหลั่งในจมูก  ดังนั้นการประเมินอาการคัดจมูกโดยใช้ความรู้สึกของผู้ป่วย จึงไม่ค่อยมีความสัมพันธ์กับการประเมินโดยใช้เครื่องมือในการตรวจวัด  การประเมินทั้ง 2 วิธีดังกล่าวมีประโยชน์ในการประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการคัดจมูกหรือไม่  ถ้ามี  เป็นมากน้อยเพียงใด และสามารถใช้ติดตามผลการรักษาอาการคัดจมูกได้
       1.  การประเมินโดยใช้ความรู้สึกของผู้ป่วย ได้แก่ การใช้ visual analog scale (VAS) เช่น ตีเส้น 0-10 โดย 0 = ไม่มีอาการคัดจมูก, 10 = คัดจมูกมาก แล้วให้ผู้ป่วยขีดลงบนเส้นเพื่อบอกความรุนแรงของอาการคัดจมูก
                             |--------------------------------------------------------|
                             0                                                                        10
                    (ไม่คัดจมูก)                                                       (คัดจมูกมาก)
            หรือการใช้คะแนน (symptom score) เช่น 0 = ไม่คัดจมูก, 1 = คัดจมูกเล็กน้อย, 2 = คัดจมูกปานกลาง, 3 = คัดจมูกมาก  
       2.  การประเมินโดยใช้เครื่องมือในการตรวจวัด  มักใช้ทั้งในงานคลินิก และงานวิจัย เช่น peak nasal inspiratory flow, rhinomanometry, acoustic rhinometry
 การประเมินอาการคัดจมูกประกอบด้วย  การซักประวัติ   การตรวจร่างกาย  และการสืบค้นเพิ่มเติม
1) การซักประวัติ  ประกอบด้วย
- คัดจมูกเป็นข้างใด ข้างเดียว หรือสองข้าง เป็นเท่าๆกัน หรือเป็นข้างใดข้างหนึ่งมากกว่า    ลักษณะของอาการคัดจมูก เป็นๆหายๆ หรือเป็นตลอดเวลา  เป็นเท่าเดิม หรือเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
      - อาการคัดจมูกที่เป็นตลอดเวลา แต่เป็นมากเพียงข้างเดียว  และไม่เป็นเพิ่มขึ้น   มักเกิดจากโครงสร้างที่ผิดปกติ เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด หรือเกิดจากเนื้องอกในช่องจมูกที่มีขนาดคงที่ (ไม่โตเพิ่มขึ้น), รูบริเวณหลังโพรงจมูกตัน หรือมีสิ่งแปลกปลอมในจมูกเด็ก   อย่างไรก็ตาม  ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพดังกล่าวอาจมีอาการคัดจมูกที่เป็นๆหายๆได้จาก nasal cycle
       - อาการคัดจมูก ที่เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ และเป็นข้างเดียว  มักเกิดจากเนื้องอกในช่องจมูก ที่มีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะเนื้องอกร้าย (ภาพที่ 4) หรือ ริดสีดวงจมูกชนิดที่โตมาจากไซนัสบริเวณโหนกแก้ม (antrochoanal polp)
      - อาการคัดจมูก ที่เป็นๆหายๆ และเป็นทั้งสองข้าง  มักเกิดจากโรคจมูกอักเสบเรื้อรัง(chronic rhinitis) ซึ่งอาจเกิดจากโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้
      - อาการคัดจมูก ที่เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ และเป็นสองข้าง มักเกิดจาก เนื้องอกในช่องจมูกทั้งสองข้าง ที่มีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ เช่น ริดสีดวงจมูก หรือเกิดจากเยื่อบุจมูกบวมมากขึ้นเรื่อยๆ เช่น จมูกอักเสบจากการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดพ่นจมูกเป็นประจำ (rhinitis medicamentosa) หรือเยื่อบุจมูกที่มีการหนาตัวขึ้น หลังจากมีการอักเสบเรื้อรังเป็นระยะเวลานาน (hypertrophic change of nasal mucosa)
- ระยะเวลาที่มีอาการคัดจมูก
- สิ่งใดที่ทำให้อาการคัดจมูกมากขึ้น หรือน้อยลง (สารก่อภูมิแพ้, ฝุ่น, ควัน, อากาศที่เปลี่ยนแปลง  มักกระตุ้นให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบเรื้อรังมีอาการคัดจมูกมากขึ้นได้)
- มีความผิดปกติของจมูกอื่นๆร่วมด้วยหรือไม่ เช่น อาการคัน, จาม, น้ำมูกไหล (อาจนึกถึง โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือโรคหวัด), สีหรือลักษณะของน้ำมูก (น้ำมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือโรคหวัดมักจะใส ซึ่งจะต่างจากโรคไซนัสอักเสบ หรือจมูกอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งจะข้น มีสีเหลืองหรือเขียว), มีเลือดกำเดาไหล หรือมีน้ำมูกปนเลือดหรือไม่ (อาจนึกถึงเนื้องอกในช่องจมูก), มีอาการปวดจมูกร่วมด้วยหรือไม่ , มีการรับกลิ่นน้อยลงหรือไม่
- มีอาการผิดปกติทาง ตา  หลอดลม (หอบหืด)  คอ หรือหูร่วมด้วยหรือไม่ เช่น คัน เคืองตา, แสบตา, น้ำตาไหล, ตามัว, เห็นภาพซ้อน,ไอ, หอบ, เจ็บคอ, คอแห้ง, ระคายคอ, มีน้ำมูกลงคอ, นอนกรน หรือมีหูอื้อ, เสียงดังในหู, เวียนศีรษะ บ้านหมุน
- ประวัติการใช้ยา ซึ่งทำให้เกิดอาการคัดจมูกได้ เช่น ยาลดความดัน, ยารักษาอาการซึมเศร้า, ยารักษาโรคจิตเภท, ยาหดหลอดเลือดชนิดหยอด หรือพ่นจมูก (เช่น ephedrine/ phenylephrine, oxymetazoline)
- ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (เช่นประวัติโรคภูมิแพ้ หรือวัณโรค)
- ผู้ป่วยสูบบุหรี่ หรือดื่มเหล้าร่วมด้วยหรือไม่
- ผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัดบริเวณจมูก และ/หรือไซนัสมาก่อนหรือไม่ (อาจเกิด พังผืดในโพรงจมูก หรือผนังกั้นช่องจมูกทะลุ)
- ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือไม่ (ในกรณีผู้หญิง  อาจเกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากการตั้งครรภ์)
2)  การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะตรวจจมูก และการตรวจหู หรือคอ ร่วมด้วย   การตรวจจมูกควรเริ่มจากจมูกส่วนนอก เข้าไปหาอวัยวะต่างๆภายในจมูก ทั้งส่วนที่เป็นกระดูก และเนื้อเยื่ออ่อนภายใน
3) การสืบค้นเพิ่มเติม  เช่น
  3.1)  การส่องกล้องตรวจ ทั้งการใช้กล้องชนิดแข็ง (rigid nasal endoscope) และชนิดอ่อน (flexible nasal endoscope)  การส่องกล้องตรวจ มีข้อดีคือสามารถตรวจหาพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดอาการคัดจมูกได้ชัดเจน โดยเฉพาะในตำแหน่งที่ไม่สามารถตรวจได้ด้วยตาเปล่า  และอาจช่วยในการตัดชิ้นเนื้อในกรณีต้องการผลทางพยาธิวิทยายืนยัน  หรือนำเอาเยื่อบุของจมูก หรือสารคัดหลั่ง เช่น น้ำมูกหรือหนองไปทำการเพาะเชื้อด้วย  
  3.2)  การถ่ายภาพรังสีไซนัสชนิดธรรมดา (plain film)  มักใช้ตรวจว่ามีไซนัสอักเสบร่วมด้วยหรือไม่    ข้อดีของวิธีนี้คือ เครื่องถ่ายภาพรังสีชนิดนี้มีอยู่ทั่วไป และราคาถูก 
  3.3)  การถ่ายภาพรังสีโดยใช้วิธี computerized tomography (CT) หรือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้วินิจฉัย ผนังกั้นช่องจมูกคด, รูบริเวณหลังโพรงจมูกตัน, ไซนัสอักเสบ   ข้อดีของวิธีนี้คือ สามารถเห็นพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดอาการคัดจมูกในโพรงจมูก, โพรงหลังจมูก และไซนัสได้  และสามารถบอกขอบเขตของพยาธิสภาพนั้น ข้อเสียคือยังไม่สามารถบอกถึงลักษณะของพยาธิสภาพ  (histological nature) ของพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดอาการคัดจมูกได้ และเครื่องถ่ายภาพชนิดนี้ อาจมีเฉพาะบางที่ และค่าใช้จ่ายในการตรวจยังมีราคาแพงอยู่ 
การรักษาอาการคัดจมูก
 การรักษาอาการคัดจมูก แพทย์จะอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงสาเหตุของอาการคัดจมูกว่าเกิดจากอะไรบ้าง  และจะต้องรักษาด้วยวิธีใด [เช่นใช้ยา หรือการผ่าตัด (หรือร่วมกับการฉายแสง หรือการให้ยาเคมีบำบัด ในกรณีอาการคัดจมูกเกิดจากเนื้องอก)] ซึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการคัดจมูก อาการคัดจมูกจะหายขาดหรือไม่ หรือมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำอีก และในกรณีที่ไม่หายขาด หรือมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำอีก  ผู้ป่วยควรปฏิบัติตัวอย่างไร เพื่อลดอาการกลับเป็นซ้ำนั้น