การฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน (Botulinum toxin) เข้าไปในเยื่อบุจมูกเพื่อรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

โบท็อกซ์ (BOTOX) ช่วยอาการภูมิแพ้ได้จริงหรือ (ตอนที่ 2)

โบท็อกซ์ (BOTOX) ช่วยอาการภูมิแพ้ได้จริงหรือ (ตอนที่ 2)

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน
สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
  ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Wen และคณะในปี ค.ศ. 2007 ศึกษาประสิทธิภาพของการใส่ BTX-A เข้าไปในโพรงจมูกของหนูที่ทำให้เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ว่าสามารถลดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้หรือไม่ โดยนำหนูมากระตุ้นให้เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แล้วหยอดสารก่อภูมิแพ้เข้าไปในจมูกของหนูทุก 2 วัน เป็นระยะเวลา 10 วัน แล้วแบ่งหนูที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ออกเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ใช้สำลีชุบ
BTX-A 10 ยูนิต แล้วนำไปใส่ไว้ในโพรงจมูกหนูแต่ละข้าง เป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง (รวม 20 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มควบคุม ไม่ได้รับการรักษาด้วย
BTX-A
            พบว่า กลุ่มที่ 1 ซึ่งได้รับการรักษาด้วย
BTX-A มีอาการน้ำมูกไหล, คัน, จามลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม  การหยอดสารก่อภูมิแพ้เข้าไปในจมูกของหนูกลุ่มที่ได้รับ BTX-A ไม่ทำให้เกิดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้  เมื่อทำการตรวจเยื่อบุจมูกหนูในกลุ่มที่ 1 ทางพยาธิวิทยา พบว่า มีการเหี่ยวฝ่อของต่อมสร้างน้ำมูก และไม่มีการอักเสบของเยื่อบุจมูก ที่เป็นลักษณะจำเพาะในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ให้เห็น 
            Sapci และคณะในปี ค.ศ. 2008  เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฉีด BTX-A และการให้ยาลดน้ำมูกชนิดพ่นเข้าไปในโพรงจมูก [ipratropium bromide (IB) nasal spray] ในการรักษาอาการน้ำมูกไหลของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ โดยนำผู้ป่วยมาแบ่งเป็น 3 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีด
BTX-A เข้าไปในโพรงจมูกทั้ง 2 ข้าง (5 ยูนิตในโพรงจมูกแต่ละข้าง รวม 10 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับยาลดน้ำมูกชนิดพ่นเข้าไปในโพรงจมูก วันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์
            กลุ่มที่ 3 ได้น้ำเกลือ
            ผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่ม ได้รับการประเมินอาการน้ำมูกไหล ก่อนการรักษา และที่ 1, 2 , 4, 8 และ 12 สัปดาห์ หลังการรักษา  พบว่ากลุ่มที่ได้รับ
BTX-A มีน้ำมูกไหลลดลงร้อยละ 41.2 ในสัปดาห์ที่ 2 หลังฉีด (น้ำมูกไหลที่ลดลง เริ่มเห็นชัดหลังฉีด BTX-Aไปแล้ว 1 สัปดาห์)  ส่วนกลุ่มที่ได้รับ IB มีน้ำมูกไหลลดลงร้อยละ 61.4   ขณะที่กลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของอาการน้ำมูกไหล โดยผลดังกล่าวยังคงอยู่หลังให้การรักษาไปแล้ว 8 สัปดาห์  การรักษาด้วย BTX-A จึงได้ผลในการรักษาใกล้เคียงกับ IB ในการลดอาการน้ำมูกไหลในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้
            Yang และคณะในปี ค.ศ. 2008 เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฉีด BTX-A และการฉีดสเตียรอยด์เข้าไปในเยื่อบุจมูก ในการบรรเทาอาการทางจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ผู้ป่วยไม่ทราบว่าได้รับการฉีดอะไรเข้าไปในโพรงจมูก) โดยแบ่งผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ออกเป็น 3 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีด
BTX-A จำนวน 25 ยูนิต เข้าไปในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 50 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับการฉีดสเตียรอยด์ (
triamcinolone) จำนวน 20 มิลิกรัมเข้าไปในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 40 มิลิกรัมสำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 3 ได้รับการฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงจมูก แต่ละข้าง

ผลการศึกษาพบว่า กลุ่มที่ได้รับการฉีด BTX-A และสเตียรอยด์ มีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการฉีดน้ำเกลือ และ BTX-A สามารถลดอาการคัดจมูกและน้ำมูกไหลได้ดีกว่าสเตียรอยด์ และผลของ BTX-A ยังคงอยู่ หลังฉีดไปแล้วนานถึง 8 สัปดาห์
            Rohrbach และคณะในปี ค.ศ. 2009 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของการนำสำลีชุบ BTX-A วางในจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ ในการลดอาการต่างๆทางจมูกของผู้ป่วย โดยนำผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับสำลีชุบ
BTX-A 40 ยูนิต วางภายในโพรงจมูกแต่ละข้างนาน 30 นาที (รวม 80 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับสำลีชุบน้ำเกลือ วางภายในโพรงจมูกแต่ละข้างนาน 30 นาที
            พบว่า กลุ่มที่ได้รับ
BTX-A มีอาการน้ำมูกไหล และจาม ลดลงมากกว่ากลุ่มที่ได้น้ำเกลืออย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่สามารถลดอาการคัดจมูกได้ และผลดังกล่าวอยู่ได้นานถึง 12 สัปดาห์หลังได้รับ BTX-A
            Hashemi และคณะในปี ค.ศ. 2013 ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฉีด BTX-A เข้าไปในเยื่อบุจมูก กับยาแก้แพ้ cetirizine ในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยนำผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มาแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีดเยื่อบุจมูกด้วย BTX-A (Dysport®) จำนวน 75 ยูนิต ในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 150 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับยา cetirizine ขนาด 10 มิลลิกรัมต่อวัน
            พบว่าผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม มีอาการทางจมูกและคุณภาพชีวิตดีขึ้นกว่าก่อนให้การรักษาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของอาการทางจมูกระหว่าง 2 กลุ่ม ตลอดระยะเวลา 2 เดือนหลังการรักษา    ผลข้างเคียงของการฉีด
BTX-A ที่พบ ได้แก่ จมูกแห้ง (ร้อยละ 4), เลือดกำเดาไหล (ร้อยละ 4)    การฉีด BTX-A มีข้อได้เปรียบ คือ ให้การรักษาเพียงครั้งเดียว แล้วอยู่ได้นาน ทำให้ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษามากกว่าการกินยาแก้แพ้ ซึ่งต้องกินทุกวัน
            Abtahi และคณะในปี ค.ศ. 2013 เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฉีด BTX-A เข้าที่เยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูก และผนังกั้นช่องจมูกในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยนำผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มาแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีด BTX-A (Dysport®) จำนวน 40 ยูนิต เข้าที่เยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 80 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับการฉีด BTX-A ขนาดเดียวกับกลุ่มที่ 1 เข้าที่เยื่อบุผนังกั้นช่องจมูกทั้ง 2 ข้าง (รวม 80 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
        
           
พบว่า
BTX-A ไม่ว่าจะฉีดเข้าที่เยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูกหรือผนังกั้นช่องจมูก สามารถลดอาการจาม, น้ำมูกไหล, คัดจมูก ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่มีผลต่ออาการคันจมูก รวมทั้งทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นด้วย หลังฉีดนานถึง 8 สัปดาห์ โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง 2 กลุ่ม แต่กลุ่มที่ฉีด BTX-A เข้าที่เยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูกจำนวน 4 ราย มีผลข้างเคียง คือ 3 ราย มีเลือดกำเดาไหล 1 ราย มีเยื่อบุจมูกแห้ง ขณะที่กลุ่มที่ฉีด BTX-A เข้าที่ผนังกั้นช่องจมูก มี 1 ราย ที่มีเลือดกำเดาไหล  การฉีด BTX-A เข้าที่ผนังกั้นช่องจมูก เป็นวิธีที่ง่ายและปลอดภัยกว่า เนื่องจากผนังกั้นช่องจมูกมีเลือดมาเลี้ยงในปริมาณที่น้อยกว่าเยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูก ทำให้ BTX-A มีโอกาสถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยกว่า และทำให้ผลของการรักษาอยู่ได้นานกว่า (เนื่องจากการที่เยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูกมีเลือดมาเลี้ยงมาก อาจส่งผลให้มีการดูดซึมและกำจัด BTX-A ได้เร็วกว่า)
            ในประเทศไทยมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของ
BTX-A ในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอาการตลอดปี โดยสุคนธา อินทรวงศ์ และคณะโดยนำผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มาแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับ
BTX-A โดยการฉีดเข้าเยื่อบุจมูก 10 ยูนิต ในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 20 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับการฉีดน้ำเกลือเข้าเยื่อบุจมูก
            พบว่ากลุ่มที่ได้
BTX-A มีอาการคัดจมูก, น้ำมูกไหลน้อยกว่ากลุ่มที่ได้น้ำเกลืออย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีอาการดีขึ้นหลังฉีด 1 สัปดาห์ แต่ BTX-A ไม่มีผลในการลดอาการจาม และคันจมูก  ผลของการรักษาด้วย BTX-A สามารถอยู่ได้นานถึง 7 สัปดาห์หลังฉีด
            จากหลักฐานข้างต้นทั้งหมด จะเห็นว่า การฉีด
BTX-A เข้าไปในเยื่อบุจมูก ไม่ว่าจะเป็นเยื่อบุจมูกทางด้านข้างของโพรงจมูก หรือผนังกั้นช่องจมูก หรือใช้ BTX-A ใส่เข้าไปในสำลี หรือวัสดุอื่นๆ แล้วนำไปวางบนเยื่อบุจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ที่มีประสิทธิภาพสูง, ปลอดภัย และง่ายในการบรรเทาอาการทางจมูก ของผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น และการใช้ยา หรือทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ โดยจะเริ่มเห็นผลหลังฉีด 1-2 สัปดาห์ และมีผลนานถึง 8-12 สัปดาห์หลังฉีด แต่ผลดังกล่าว อยู่ได้ชั่วคราวและอาจต้องทำซ้ำ        
          
อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงความคุ้มค่าในแง่ของค่าใช้จ่ายด้วย เนื่องจาก
BTX-A มีราคาแพง เมื่อเปรียบเทียบกับยาแก้แพ้ หรือยาต้านฮิสทามีน, ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ซึ่งเป็นมาตรฐานในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ ในปัจจุบัน