การฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน (Botulinum toxin) เข้าไปในเยื่อบุจมูกเพื่อรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

โบท็อกซ์ (BOTOX) ช่วยอาการภูมิแพ้ได้จริงหรือ (ตอนที่ 1)

โบท็อกซ์ (BOTOX) ช่วยอาการภูมิแพ้ได้จริงหรือ (ตอนที่ 1)

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน
สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
  ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

            โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่มีการอักเสบของเยื่อบุจมูกเรื้อรัง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคัน, จาม, คัดจมูก, น้ำมูกไหล ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง ทั้งการเรียน, การทำงาน, และการนอน รวมถึงอารมณ์ของผู้ป่วยด้วย
ระบบประสาทอัตโนมัติที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูกมี 2 ระบบใหญ่ๆ คือ
          1.
ระบบประสาทซิมพาเทติก
(Sympathetic system) ซึ่งเมื่อถูกกระตุ้น จะทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวม เนื่องจากเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูกหดตัว  ตัวอย่างของการกระตุ้นระบบนี้ ได้แก่ การออกกำลังกายที่ทำให้จมูกโล่ง และอาการคัดจมูกลดลง
            2. ระบบประสาทพาราซิมพาเทติก
(Parasympathetic system) ซึ่งเมื่อถูกกระตุ้น จะทำให้เยื่อบุจมูกบวม ผู้ป่วยมีอาการคัดจมูก เนื่องจากเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูกขยายตัว นอกจากนั้นจะทำให้ต่อมสร้างน้ำมูกทำงานมากขึ้น ทำให้มีน้ำมูกใสไหลออกมา หรือไหลลงคอ กลายเป็นเสมหะ
            โบท็อกซ์ (BOTOX®) หรือ โบทูลินั่มท็อกซิน (Botulinum toxin) เป็นสารที่สกัดมาจากเชื้อ Clostridium botulinum มีการใช้กันอย่างแพร่หลายในวงการเสริมสวย ความงาม ในการลดริ้วรอย หรือรอยย่นบริเวณใบหน้า
นอกจากนั้นยังมีการใช้โบทูลินั่มท็อกซิน รักษาโรคกล้ามเนื้อหดเกร็ง (muscle dystonia and spasticity), หนังตากระตุก (blepharospasm), หน้ากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm), สายเสียงหดเกร็ง (spasmodic dysphonia), น้ำลายไหลผิดปกติ (sialorrhea), ตาเข (strabismus), กลืนลำบากจากกล้ามเนื้อในช่องคอทำงานผิดปกติ (cricopharyngeal dysfunction), ปวดศีรษะจากความเครียด (tension headache)
            โบทูลินั่มท็อกซินชนิด
A (BTX-A)  ยับยั้งการหลั่งอะเซทิลโคลีน (acetylcholine) ซึ่งเป็นสื่อในการนำกระแสประสาทจากปลายประสาท บริเวณรอยต่อระหว่างปลายประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) และรอยต่อระหว่างปลายประสาทและต่อมสร้างน้ำมูก (neuroglandular junction)   เนื่องจากอะเซทิลโคลีน เป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญในระบบประสาทพาราซิมพาเทติก การยับยั้งการหลั่งอะเซทิลโคลีนนี้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจช่วยลดอาการคัดจมูก, น้ำมูกไหล, คัน, จามได้โดย
            - ลดหรือยับยั้งการหลั่งของอะเซทิลโคลีน จาก ปลายประสาทระบบพาราซิมพาเทติกในเยื่อบุจมูก
            - กระตุ้นทำให้เกิดการตายของต่อมสร้างน้ำมูก และสารคัดหลั่งในเยื่อบุจมูก
            - ยับยั้งการหลั่งของสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (
vasoactive intestinal peptides) ทำให้อาการคัดจมูกลดลง
            ฤทธิ์ในการยับยั้งการนำกระแสประสาทระบบพาราซิมพาเทติกของ
BTX-A นั้นอยู่ชั่วคราว มีการศึกษาหลายการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การใช้ BTX-A สามารถช่วยลดอาการทางจมูกของผู้ป่วยโรคเยื่อบุจมูกอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinitis) หรือ จมูกอักเสบภูมิแพ้ได้ เช่น
           
Shaari และคณะในปี ค.ศ. 1995 แสดงให้เห็นว่า การนำผ้าก๊อซที่ใส่ BTX-A จำนวน 50 ยูนิต เข้าไปในจมูกสุนัขข้างหนึ่งเป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง สามารถลดอาการน้ำมูกไหลได้ร้อยละ 41 หลังจากกระตุ้นให้สุนัขมีน้ำมูกไหลโดยใช้ไฟฟ้า ณ วันที่ 6 หลังจากใส่ BTX-A เข้าไปในจมูกสุนัข เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ผ้าก๊อซที่ใส่น้ำเกลือเข้าไปในจมูกอีกข้างหนึ่งของสุนัข
            Kim และคณะในปี ค.ศ. 1998 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของการฉีด BTX-A เข้าไปในเยื่อบุจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบเรื้อรัง โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม
            - กลุ่มหนึ่งได้รับการฉีด
BTX-A 4 ยูนิต เข้าไปในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 8 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            - อีกกลุ่มหนึ่งได้รับการฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงจมูกแต่ละข้าง
            พบว่า
BTX-A สามารถลดอาการน้ำมูกไหล และจำนวนกระดาษชำระที่ผู้ป่วยต้องใช้ในการสั่งน้ำมูก อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการฉีดน้ำเกลือ และผลดังกล่าวเริ่มเห็นชัดหลังฉีด 1 สัปดาห์ และอยู่นานประมาณ 4 สัปดาห์ หลังจากได้ติดตามผู้ป่วยจนถึงเดือนที่ 6 หลังฉีด โดยที่ BTX-A ไม่ช่วยบรรเทาอาการจาม และคัดจมูก
            Rohrbach และคณะในปี ค.ศ. 2001 ได้ศึกษาผลของการฉีด BTX-A 20 ยูนิต และน้ำเกลือ เข้าไปในเยื่อบุจมูกของหมูที่เวลา 10 วัน และ 3 เดือนหลังฉีด พบว่า ณ วันที่ 10 หลังฉีด หมูกลุ่มที่ได้รับการฉีด BTX-A  มีการเสื่อมและการตายของต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อบุจมูก  ขณะที่กลุ่มที่ได้รับการฉีดน้ำเกลือ มีต่อมสร้างน้ำมูกที่ปกติ และไม่มีการตายของต่อมสร้างน้ำมูก ณ  เวลา 3 เดือนหลังฉีด BTX-A พบว่า ต่อมสร้างน้ำมูกส่วนใหญ่ปกติ มีการตายของต่อมสร้างน้ำมูกบางต่อม แสดงให้เห็นว่า BTX-A ทำให้ต่อมสร้างน้ำมูกของเยื่อบุจมูกตายชั่วคราวนานประมาณ 12 สัปดาห์
            Unal และคณะในปี ค.ศ. 2003 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ BTX-A ในการบรรเทาอาการทางจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีด
BTX-A ปริมาณ 20 ยูนิต ในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 40 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้รับการฉีด
BTX-A ปริมาณ 30 ยูนิต ในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 60 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 3 ได้รับการฉีดน้ำเกลือ
            ทั้ง 3 กลุ่ม ได้รับการประเมินอาการน้ำมูกไหล, คัดจมูก, จาม, คัน  หลังฉีด 1, 2, 4, 6 และ 8 สัปดาห์ พบว่า กลุ่มที่ได้รับการฉีด
BTX-A (ทั้งกลุ่มที่ 1 และ 2) มีอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหลดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการฉีดน้ำเกลือ (กลุ่มที่ 3) โดยกลุ่มที่ 1 และ 2 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเริ่มเห็นผลของการรักษา 1 สัปดาห์หลังฉีด และผลในการบรรเทาอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อยู่ได้นานถึง 8 สัปดาห์หลังฉีด
          Wang และคณะ ในปี ค.ศ. 2003 ศึกษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ ที่ได้รับการฉีด BTX-A จำนวน 5 ยูนิต ในโพรงจมูกแต่ละข้าง (รวม 10 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)    ผู้ป่วยทุกราย มีอาการน้ำมูกไหลลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่อาการจาม และคัดจมูกลดลงเพียงเล็กน้อย ซึ่งการลดลงของอาการน้ำมูกไหลนั้นอยู่นานประมาณ 6 สัปดาห์โดยเฉลี่ย   มีผู้ป่วย 12 ราย ที่รู้สึกว่าจมูกแห้งหลังฉีด และยังได้ศึกษาผลของ BTX-A ต่อเยื่อบุจมูกของหมูทดลอง โดยนำหมูมาแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้นำ
BTX-A 10 ยูนิต ใส่ในวัสดุห้ามเลือดที่ใช้ในโพรงจมูก แล้วใส่เข้าไปในโพรงจมูกแต่ละข้างเป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง (รวม 20 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 2 ได้นำน้ำเกลือใส่ในวัสดุห้ามเลือดที่ใช้ในโพรงจมูก แล้วใส่เข้าไปในโพรงจมูกเป็นระยะเวลา 1 ชั่วโมง
            และได้ตัดเยื่อบุจมูกไปตรวจ 7, 14, 28 วันหลังใส่
BTX-A หรือน้ำเกลือเข้าไปในจมูกหมู  พบว่า วันที่ 7 และ 14 หลังใส่ BTX-A เข้าไปในโพรงจมูก มีการเสื่อมของต่อมสร้างน้ำมูก เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้น้ำเกลือ ซึ่งต่อมสร้างน้ำมูกเป็นปกติดี  ขณะที่วันที่ 28 หลังใส่ BTX-A  เซลล์ของต่อมสร้างน้ำมูกกลับมาปกติหมด แสดงให้เห็นถึงผลชั่วคราวของ BTX-A ต่อต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อบุจมูก

Wen และคณะในปี ค.ศ. 2004 ได้ศึกษาผลของ BTX-A ในหนูทดลองที่ถูกกระตุ้นให้เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยแบ่งหนู เป็น 3 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1
: หนูปกติ
            กลุ่มที่ 2
: หนูที่ถูกกระตุ้นให้เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
            กลุ่มที่ 3
: หนูที่ถูกกระตุ้นให้เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และได้ BTX-A
            และได้มีการนำเยื่อบุจมูกไปตรวจทางพยาธิวิทยา พบว่าหนูที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และได้
BTX-A มีปริมาณน้ำมูกน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ BTX-A อย่างมีนัยสำคัญ และผลทางพยาธิวิทยาพบว่า หนูกลุ่มที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่ไม่ได้ BTX-A มีการบวมของเยื่อบุจมูก และมีเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ มากมาย  ส่วนกลุ่มที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้ BTX-A พบว่า เยื่อบุจมูกไม่บวม มีเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบน้อยมาก   BTX-A จึงช่วยลดความไวของเยื่อบุจมูก โดยลดปริมาณของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบในเยื่อบุจมูก
            Ozcan และคณะในปี ค.ศ. 2006 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ BTX-A ในการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม
            กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีดน้ำเกลือเข้าไปที่เยื่อบุจมูก
            กลุ่มที่ 2 ได้รับ
BTX-A โดยการฉีดจำนวน 10 ยูนิต เข้าไปในเยื่อบุจมูกแต่ละข้าง (รวม 20 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            กลุ่มที่ 3 ได้รับ
BTX-A โดยการฉีดจำนวน 20 ยูนิต เข้าไปในเยื่อบุจมูกแต่ละข้าง (รวม 40 ยูนิต สำหรับจมูก 2 ข้าง)
            พบว่ากลุ่มที่ได้รับ
BTX-A ทั้ง 2 กลุ่ม มีอาการทางจมูก (คัดจมูก, จาม, น้ำมูกไหล) น้อยลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม โดยอาการจะลดลงหลังฉีด BTX-Aไปแล้ว 1 สัปดาห์ แต่อาการจะเพิ่มขึ้นหลังจากฉีด BTX-A ไปแล้ว 8 สัปดาห์

-มีต่อตอนที่ 2-
http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=1139