การใช้คลื่นความถี่วิทยุลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูดลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง การใช้เครื่องมือสลายกระดูก ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 3)

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 3)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital

                                                                             คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา

          - การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

เป็นการใช้เครื่องมือ ซึ่งมีที่ตัดอยู่ที่ปลาย และมีการต่อเครื่องดูดเข้ากับเครื่องมือ ใส่เข้าไปในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างผ่านทางแผลเล็กๆ ที่ลงบนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างทางด้านหน้า (รูปที่ 7)  โดยใส่เครื่องมือนี้ใต้เยื่อบุผิว เครื่องมือดังกล่าวจะดูดและตัดเนื้อเยื่อจมูก รวมทั้งกระดูกบางส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างออก ทำให้สามารถลดขนาดของเยื่อบุจมูกที่บวมลงได้ การผ่าตัดวิธีนี้มีประสิทธิภาพในการลดอาการคัดจมูก, จาม, น้ำมูกไหล, ปวดศีรษะ และทำให้การรับกลิ่นดีขึ้น  ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้แก่ การทะลุของเครื่องมือผ่านเยื่อบุจมูก, เลือดออก, พังผืด, แผลที่ให้เครื่องมือเข้าไปในเยื่อบุจมูกไม่ปิดสนิท และมีสะเก็ด ข้อดีของการผ่าตัดโดยวิธีนี้คือ ใช้อุปกรณ์เดียวกับการผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง (endoscopic sinus surgery) ในกรณีที่ผู้ป่วยทำผ่าตัดไซนัสร่วมด้วย สามารถใช้อุปกรณ์เดิมได้ การผ่าตัดวิธีนี้สามารถกะขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างที่ต้องการได้อย่างแม่นยำ  ข้อเสียคือ มีเลือดออกมากกว่าวิธีที่ทำให้เกิดบาดแผล หรือพังผืดใต้เยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่าง และต้องใช้วัสดุห้ามเลือดใส่ในโพรงจมูกหลังผ่าตัด         

          - การใช้เครื่องมือสลายกระดูก (ultrasonic bone aspirator) ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

เป็นการผ่าตัดที่ใช้เทคโนโลยีใหม่ โดยปล่อยคลื่นอัลตร้าซาวน์เพื่อที่สลายกระดูก (รูปที่ 8)  และใช้น้ำฉีดเข้าไป และมีเครื่องดูดน้ำ และชิ้นส่วนของกระดูกออกมา  ข้อดีของเครื่องมือชนิดนี้คือ มีความจำเพาะกับเนื้อเยื่อ ซึ่งก็คือกระดูกค่อนข้างสูง  ทำให้มีการสั่นสะเทือนของกระดูก และแตกออก (แทนที่จะมีหัวกรอ หรือใบมีดตัด ซึ่งอาจทำให้การควบคุมปลายเครื่องมือเป็นไปได้ยาก) ทำให้สามารถเอาชิ้นส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ

การทำผ่าตัดเริ่มจากลงแผลที่ด้านหน้าของเทอร์บิเนตอันล่าง และใช้เครื่องมือใส่เข้าไปในเนื้อเทอร์บิเนตอันล่างเพื่อไปสลายกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างได้อย่างแม่นยำ โดยมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่างน้อยมาก ทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น   โดยเครื่องมือชนิดใหม่นี้ มีประสิทธิภาพดีในการรักษา ปลอดภัย และมีผลข้างเคียงน้อยมาก  จัดเป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

การตัดเส้นประสาท Vidian (Vidian neurectomy)

            เป็นการตัดเส้นประสาทในจมูก ซึ่งจะมีผลในการบรรเทาอาการจาม และน้ำมูกไหล  ปัจจุบันนิยมทำการผ่าตัดวิธีนี้น้อยลง เนื่องจากผลข้างเคียงจากการผ่าตัด ซึ่งที่พบบ่อยและมักเป็นอยู่นาน ได้แก่ ตาแห้ง ซึ่งผู้ป่วยมักจะต้องใช้น้ำตาเทียมบรรเทาอาการเป็นประจำ  ผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบได้แก่ อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6, ความผิดปกติของกล้ามเนื้อตา, เลือดออกหลังผ่าตัด รวมทั้งการกลับเป็นซ้ำของอาการผู้ป่วยหลังจาก 1 ปีไปแล้ว  

การเลือกวิธีผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่างในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

การเลือกชนิดของการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่ละราย  ควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความชอบของผู้ป่วย, ความชำนาญของแพทย์, สาเหตุที่ทำให้อาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น  จากหลักฐานทางการแพทย์ปัจจุบันพบว่า

            1. การผ่าตัดทุกวิธีมีประโยชน์ โดยทำให้อาการของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น โดยเฉพาะอาการคัดจมูก

            2. การผ่าตัดที่พยายามเก็บเยื่อบุที่ผิวเทอร์บิเนตอันล่างไว้ หรือพยายามให้มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุที่ผิวเทอร์บิเนตอันล่างน้อยที่สุด มีประโยชน์หลายอย่าง เช่น เกิดปัญหาสะเก็ดคลุมที่แผลผ่าตัด, ปวด, เลือดออก, การอักเสบติดเชื้อของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง, พังผืดยึดติด น้อยหลังผ่าตัด  และยังทำให้จมูกสามารถทำหน้าที่ทางสรีรวิทยาที่ปกติต่อไปได้  เช่น ขนกวัดบนเยื่อบุผิวจมูก สามารถพัดโบก และกำจัดเชื้อโรค และฝุ่นละอองได้, เยื่อบุจมูกมีการหลั่งสาร ซึ่งทำหน้าที่ต่อต้านเชื้อโรคต่างๆ และจมูกสามารถให้ความอบอุ่น และความชื้นแก่ลมหายใจที่จะผ่านเข้าไปสู่ปอด

            3. การเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออกใต้เยื่อบุผิว (เช่น การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว, การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูดลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง) มักจะได้ผลในการลดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้มากและนานกว่า วิธีที่ทำให้เกิดบาดแผล หรือพังผืดใต้เยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่าง (เช่น การใช้คลื่นความถี่วิทยุ หรือเลเซอร์)

            4. การตัดเอาส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างออก สามารถเอาเนื้อเยื่ออ่อนและแข็ง (กระดูก) ของเทอร์บิเนตอันล่างออกได้มาก  แต่ก็มีภาวะแทรกซ้อน หรือผลข้างเคียงหลังผ่าตัดมากตามไปด้วย

            5. แพทย์อาจจะใช้การผ่าตัดหลายๆวิธีร่วมกัน (เช่น การใช้คลื่นความถี่วิทยุ ร่วมกับการหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง) จะทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ดีกว่าการผ่าตัดวิธีใดวิธีหนึ่ง

2. การผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

          2.1) การผ่าตัดผนังกั้นช่องจมูกคด การผ่าตัดวิธีนี้ มีบทบาทในการช่วยลดอาการคัดจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด เช่น กระดูกอ่อนของผนังกั้นช่องจมูกคด (cartilaginous deviation) หรือมีปุ่มกระดูกของผนังกั้นช่องจมูกยื่นออกมา (bony spurs) ซึ่งผนังกั้นช่องจมูกคด มีส่วนทำให้ผู้ป่วยมีอาการคัดจมูกอย่างชัดเจน การผ่าตัดวิธีนี้ มักจะทำร่วมกับการผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือการผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง

          2.2) การผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง นิยมทำในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีโรคอื่นร่วมด้วย เช่น ไซนัสอักเสบ, ริดสีดวงจมูก โดยจุดมุ่งหมายของการผ่าตัด คือทำให้จมูกผู้ป่วยโล่ง และลดผลของการที่รูเปิดของโพรงไซนัสอุดตัน  การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก และการเปิดโพรงไซนัส รวมทั้งรูเปิดให้กว้าง จะทำให้โรคของไซนัสดีขึ้น และช่วยให้ยารับประทาน และยาเฉพาะที่ เข้าถึงไซนัสที่อักเสบได้ดีขึ้น การผ่าตัดชนิดนี้อาจทำร่วมกับ การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง เพื่อลดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

 

สรุป

            โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบได้บ่อย การผ่าตัด มีจุดประสงค์ทำให้ทางเดินหายใจในช่องจมูกโล่งขึ้น โดยการลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนั้น การผ่าตัดยังช่วยลดการทำงานของต่อมสร้างน้ำมูก และเส้นประสาทที่มาเลี้ยงเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้อาการน้ำมูกไหล หรือน้ำมูกไหลลงคอ และอาการคัน, จาม, แสบ, ปวด ลดน้อยลงด้วย

ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจมีผนังกั้นช่องจมูกคด, ไซนัสอักเสบ หรือริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำผ่าตัด  เทอร์บิเนตอันล่าง เป็นอวัยวะที่มีส่วนทำให้เกิดอาการต่างๆของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มากที่สุด ถึงแม้มีการผ่าตัดหลายวิธีที่จะลดการทำงาน และขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง แต่ยังไม่มีการผ่าตัดใด ที่ถือเป็นมาตรฐานในการรักษา การผ่าตัดแต่ละวิธีมีข้อดี และข้อเสียต่างกันไป  ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ใช้การผ่าตัดที่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างน้อยที่สุด และมีการเอาเนื้อเยื่อใต้ชั้นเยื่อบุผิวออก  การเลือกชนิดของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับส่วนของเทอร์บิเนตอันล่าง ที่จะเอาออก หรือลดขนาด (เนื้อเยื่ออ่อน หรือกระดูก หรือทั้ง 2 ชนิด)  สถานที่ที่จะทำผ่าตัด (ที่คลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้องผ่าตัด)  จะต้องผ่าตัดรักษาโรคที่พบร่วมด้วยไปพร้อมกันหรือไม่, ค่าเครื่องมือ อุปกรณ์ที่ใช้, ประสิทธิภาพในการลดอาการของโรค, ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น เลือดออก, พังผืด, สะเก็ด    ผู้ป่วยต้องการทำผ่าตัดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือดมยาสลบ

โดยสรุป การผ่าตัดผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น ทำได้ง่าย ได้ผลดี และมีภาวะแทรกซ้อนน้อย แต่จะประสบความสำเร็จในการบรรเทาอาการของผู้ป่วยหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการผู้ป่วยที่ถูกต้อง และสิ่งที่ไม่ควรลืม คือ การผ่าตัดก็เหมือนกับการใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ คือเป็นการแก้ปลายเหตุ  การที่จะให้ผลของการผ่าตัดดีนั้น ผู้ป่วยควรรู้ว่าสิ่งใดที่จะทำให้อาการของโรคกลับเป็นซ้ำ หรือมีอาการมากขึ้น (เช่น การสัมผัสกับของฉุน, ฝุ่น, ควัน, สิ่งระคายเคืองต่างๆ) ควรหลีกเลี่ยง และสิ่งใดที่จะทำให้อาการของโรคไม่กลับเป็นซ้ำ หรือมีอาการน้อยลง (เช่น การออกกำลังกาย) ควรปฏิบัติ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังผ่าตัด