การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง (IT) ไปทางด้านข้าง การใช้แสงเลเซอร์ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง การใช้จี้ไฟฟ้าลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 2)

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 2)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา

การทำลายเยื่อบุของเทอร์บิเนตอันล่างจากภายนอก

            มีการใช้เลเซอร์หลายชนิด เช่น carbon dioxide (CO2), neodymium: yttrium- aluminumgarnet (Nd: YAG), holmium: yttrium- aluminumgarnet (Ho: YAG), potassium titanyl phosphate (KTP), diode, argon plasma ในการตัดบางส่วนของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือตัดเทอร์บิเนตอันล่างทั้งหมด และใช้ทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง (laser ablation) ซึ่งข้อดีของการใช้เลเซอร์คือ มีปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อย แต่ผลข้างเคียงที่อาจพบได้หลังผ่าตัดคือ สะเก็ด และเยื่อบุ เทอร์บิเนตอันล่างเหี่ยวฝ่อ  รวมทั้งพังผืด ซึ่งอาจเกิดได้ระหว่างเทอร์บิเนตอันล่างและผนังกั้นช่องจมูก หลังใช้เลเซอร์ลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างของผู้ป่วยจมูกโรคอักเสบภูมิแพ้ อาการคัดจมูกจะดีขึ้น

              นอกจาก เลเซอร์ แล้วมีการใช้จี้ความเย็น (cryotherapy) ในการทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่างโดยทำให้เกิดผลึกน้ำแข็งในเซลล์เยื่อบุจมูก เกิดการทำลายของเยื่อหุ้มเซลล์ที่อุณหภูมิ -12oC  และมีการอุดตันของเส้นเลือดใต้เยื่อบุจมูก เกิดเนื้อเยื่อขาดเลือด และมีการทำลายของเนื้อเยื่อจมูกตามมา หรือใช้จี้ไฟฟ้าทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้  การผ่าตัดที่มีการทำลายเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างนี้ ได้รับความนิยมน้อยลงเรื่อยๆในปัจจุบัน เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น

 

การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง (lateralization outfracture of IT)

            การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง (รูปที่ 3) จะทำบริเวณส่วนหน้าและล่างของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่สำคัญในการกำหนดค่าความต้านทานในโพรงจมูก การหักนิยมใช้เครื่องมือหักเทอร์บิเนตอันล่าง ไปทางด้านข้าง จนกระทั่งได้ยินเสียงกระดูกหัก  การผ่าตัดวิธีนี้จะทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้นในระดับปานกลาง  มีผลข้างเคียงน้อย แต่ผลที่ได้อาจชั่วคราว เพราะเทอร์บิเนตอันล่างอาจดีดตัวกลับมาได้ อย่างไรก็ตาม เป็นการผ่าตัดที่ทำง่าย ผู้ป่วยมักจะทนต่อการผ่าตัดได้ดี  ข้อจำกัดของวิธีนี้คือ ขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างจริงๆ แล้วไม่ได้ถูกลดขนาดลง และไม่ได้เอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออกเลย

 

การผ่าตัดที่ทำให้เกิดรอยโรคใต้เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออก

            การผ่าตัดส่วนใหญ่ของเทอร์บิเนตอันล่าง มีแนวโน้มที่จะรักษาเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างชั้นผิวมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียง ดังกล่าวข้างต้น  ขณะที่สามารถลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยทำให้เกิดรอยโรคใต้เยื่อบุจมูก เพื่อทำให้เกิดพังผืด หรือเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างใต้เยื่อบุผิวออก โดยแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่เอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออก, กลุ่มที่เอากระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก  และกลุ่มที่เอาทั้งเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่าง และกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก การผ่าตัดที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ กาผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยใช้แสงเลเซอร์, จี้ไฟฟ้า, คลื่นความถี่วิทยุ, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด, เครื่องมือสลายกระดูก, การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว

 

          - การใช้แสงเลเซอร์ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

            การใช้เลเซอร์ผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่าง (รูปที่ 4) จะทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูก ทำให้เกิดพังผืดใต้เยื่อบุจมูก และทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวม การใช้แสงเลเซอร์ผ่าตัด มักจะทำในแนวเส้นตรงจากด้านหน้าไปหลังของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือจะทำเฉพาะส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้ การศึกษาเนื้อเยื่อของเยื่อบุจมูกหลังใช้เลเซอร์ผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่าง พบว่าต่อมสร้างน้ำมูกมีจำนวนน้อยลง ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำมูกไหลออกมานอกจมูก หรือไหลลงคอกลายเป็นเสมหะน้อยลงด้วย และยังทำให้อาการคัน, จาม, คัดจมูก น้อยลงด้วย  การผ่าตัดวิธีนี้ง่ายในการทำ โดยเฉพาะสามารถทำผ่าตัดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ที่คลินิกผู้ป่วยนอกได้ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ การเกิดพังผืด, เยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างตาย เห็นกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง ข้อดีคือ มีเลือดออกน้อย ไม่ต้องใช้วัสดุห้ามเลือดหลังทำผ่าตัด   แต่มีข้อเสียคือ อุปกรณ์มีขนาดใหญ่  และมีราคาสูงมาก

          - การใช้จี้ไฟฟ้าลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

            การลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยใช้จี้ไฟฟ้า (รูปที่ 5)  เป็นการผ่าตัดที่นิยมทำมาเป็นระยะเวลานาน สามารถทำได้โดยแทงเข็มจี้ไฟฟ้าเข้าไปในเนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ไปจนถึงด้านหลัง  เทคนิคนี้ทำให้เนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างมีอุณหภูมิสูงขึ้น ทำให้เกิดการบาดเจ็บ และการทำลายของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้เกิดพังผืด และการหดลดปริมาตรของเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่าง  อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้เกิดสะเก็ด และผลข้างเคียงอื่นๆตามมาได้  แต่เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และรวดเร็ว สามารถทำในคลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้องผ่าตัดก็ได้  อุปกรณ์ที่ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่

          - การใช้คลื่นความถี่วิทยุลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง

            เป็นการแทงเข็มเข้าไปในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง แล้วปล่อยคลื่นความถี่วิทยุเข้าไปในเนื้อเยื่อ (รูปที่ 6)  ซึ่งจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน ทำให้เนื้อเยื่อของจมูกตาย เกิดการซ่อมแซม และพังผืดตามมา เกิดการหด และลดปริมาตรของเยื่อบุจมูก โดยที่ยังรักษาผิวเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และการทำงานของขนกวัด บนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างไว้ได้  ผลของการลดอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหล และ เสมหะลงคอ จะเห็นชัดเจนใน 4-6 สัปดาห์ และเห็นผลสูงสุด 2 เดือนหลังผ่าตัด มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การใช้คลื่นความถี่วิทยุ สามารถทำให้อาการคัน, จาม, คัดจมูก, น้ำมูกไหล ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ลดลง และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น และผลการรักษาดังกล่าวอยู่นานถึง 5 ปี หลังผ่าตัด นอกจากนั้น ยังทำให้การรับกลิ่นของผู้ป่วยดีขึ้นด้วย

            Coblation เป็นการใช้คลื่นความถี่วิทยุชนิดหนึ่ง ทำลายเนื้อเยื่อจมูกที่อยู่ใต้ผิว และทำให้เกิดพังผืดตามมา แต่มีพลังงานและใช้อุณหภูมิน้อยกว่า ทำให้มีอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าคลื่นความถี่วิทยุธรรมดา ทำให้เป็นที่นิยมในการผ่าตัดผู้ป่วยเด็ก และผู้ใหญ่ โดยสามารถทำผ่าตัดได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่

            ผู้ป่วยมักจะทนการใช้คลื่นความถี่วิทยุ และ Coblation ผ่าตัดได้ดี มีผลข้างเคียงจากการผ่าตัดน้อย เนื่องจากทำให้เนื้อเยื่อจมูกมีอุณหภูมิสูงประมาณ 60- 70oC ต่างจากการจี้ไฟฟ้า ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อจมูกมีอุณหภูมิสูงถึง 400- 600oC  ทำให้การแพร่กระจายของความร้อนไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่า และได้ผลดีในการลดอาการต่างๆ ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้  ข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้คือ  ทำผ่าตัดง่าย รวดเร็ว มีเลือดออกน้อยมาก ไม่ต้องใส่วัสดุห้ามเลือดในโพรงจมูก ข้อเสียคือ อุปกรณ์ที่ใช้มีราคาสูง และผลที่ได้รับจากการผ่าตัด ไม่สามารถประเมินได้ในขณะที่ทำการผ่าตัด

          - การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว (submucosal resection of inferior turbinate)

เป็นการผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างที่บวม โดยพยายามเก็บเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างไว้ เพื่อให้ขนกวัดและเยื่อบุจมูกยังทำหน้าที่ได้เหมือนเดิม การผ่าตัดชนิดนี้ทำโดยลงแผลที่เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และยกเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง แล้วใช้เครื่องมือคีบ หรือตัดส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก และมักจะเอาส่วนเนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างออกไปด้วย แล้วม้วนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างกลับมาคลุมส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างที่เหลือ การผ่าตัดวิธีนี้ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหลลดลง วิธีนี้เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย อุปกรณ์ที่ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่

 

-มีต่อตอนที่ 3- 

http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=1118