โพรงจมูกทางด้านข้าง การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง (IT) ไปทางด้านข้าง

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 1)

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ตอนที่ 1)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา


โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยมีการประมาณว่า มีผู้ที่เป็นโรคนี้ 600 ล้านคนทั่วโลก และอุบัติการณ์ของโรคนี้กำลังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ อาการที่นำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุด คือ อาการคัดจมูก ซึ่งมักเกิดจากเยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง (รูปที่ 1) บวมโต  แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีสาเหตุมาจากกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างที่มีขนาดใหญ่ หรือกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมีการกางออกมาทางผนังกั้นช่องจมูกเกินไป

            การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ประกอบด้วย การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น การจัดสภาพแวดล้อมที่ผู้ป่วยอยู่อาศัย ให้มีสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ (เช่น สารก่อภูมิแพ้, สารระคายเคืองต่างๆ, อากาศที่เปลี่ยนแปลง) น้อยที่สุด และดูแลสุขภาพตนเอง ได้แก่ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ, ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการใช้ยาบรรเทาอาการ โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์พ่นจมูก, ยาต้านฮิสทามีน, ยาหดหลอดเลือด, ยาต้านลิวโคไทรอีน

            การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด ไม่ใช่วิธีการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในผู้ป่วยทั่วไป มักทำในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่ใช้วิธีรักษาดังกล่าวข้างต้นเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น หรือใช้วิธีดังกล่าวแล้วอาการดีขึ้น แต่ไม่ต้องการใช้ยาแล้ว หรือทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้

บทบาทของเทอร์บิเนตอันล่างในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

            เทอร์บิเนตอันล่าง มีความสำคัญในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจาก เยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างมีบริเวณกว้าง สามารถรับการกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมภายนอกได้  เมื่อมีสิ่งกระตุ้นบ่อยๆ ก็จะทำให้มีการอักเสบของเยื่อบุจมูกบ่อยๆ  นานๆเข้า ทำให้มีการสะสมของเซลล์ที่สร้างน้ำเมือกและต่อมน้ำเมือกมากขึ้น, มีการแทรกและฝังตัวของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เพิ่มจำนวนมากขึ้น ทำให้เทอร์บิเนตอันล่างมีการขยายขนาด  เมื่อผู้ป่วยได้รับสิ่งกระตุ้น จะทำให้เยื่อบุบน เทอร์บิเนตอันล่างมีการบวมขึ้น ทำให้เกิดอาการคัดจมูก และทำให้ต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างทำงานมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้ำมูกไหลออกมา หรือไหลลงคอ กลายเป็นเสมหะ นอกจากนั้นทำให้เส้นประสาทในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างถูกกระตุ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคัน, จาม, ปวด, แสบโพรงจมูก

การผ่าตัดบริเวณเทอร์บิเนตอันล่าง

            การใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น มีจุดมุ่งหมายในการลดบวม (ลดอาการคัดจมูก) และลดความไว (ลดอาการคัน, จาม, น้ำมูกไหล) ของเยื่อบุจมูก โดยเฉพาะเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ขณะที่การผ่าตัดสามารถมุ่งเป้าไปที่เยื่อบุจมูก (ลดอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหล) หรือส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง (ลดอาการคัดจมูก) ก็ได้  การผ่าตัดบริเวณเทอร์บิเนตอันล่าง จะทำให้เกิดแผลเป็น และเนื้อเยื่อพังผืดใต้เยื่อบุจมูก ทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวมลง โพรงจมูกกว้างขึ้น ทำให้อาการคัดจมูกน้อยลง และทำลายต่อมสร้างน้ำมูก, เส้นประสาท และเส้นเลือด ส่งผลให้อาการน้ำมูกไหล, คัน, จาม, ปวด และแสบโพรงจมูกลดน้อยลง  ในสมัยก่อนนิยมการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน (partial inferior turbinectomy) (รูปที่ 2) หรือตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด (radical  or total inferior turbinectomy)   แต่การผ่าตัดดังกล่าว ทำให้มีการสูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ทำหน้าที่ปรับอากาศให้อุ่นและชื้นขึ้น, สูญเสียตัวรับความรู้สึกของจมูกที่อยู่บนผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง รวมทั้งสูญเสียขนกวัดที่ช่วยในการกรองเชื้อโรค ฝุ่นละออง และสารเคมีต่างๆ  ทำให้เกิดปัญหาโรคเยื่อบุจมูกเหี่ยวฝ่อตามมา รวมทั้งทำให้เกิดเลือดออก, พังผืด, อาการปวด และสะเก็ดบนเยื่อบุจมูกมากหลังผ่าตัด ความนิยมในการตัดเทอร์บิเนตอันล่างดังกล่าว จึงลดน้อยลงไป

            ก่อนทำการผ่าตัด แพทย์จะประเมินหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการไม่ดีขึ้น โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งการสืบค้นที่เหมาะสมเพิ่มเติม การซักประวัติได้แก่ อาการของผู้ป่วย เป็นมากข้างใด  ซ้ายหรือขวา  ความรุนแรง  ความถี่  ระยะเวลาที่เป็น สิ่งที่กระตุ้นทำให้เกิดอาการ  การตรวจร่างกาย แพทย์จะตรวจโพรงจมูก โดยดูผนังกั้นช่องจมูก, เทอร์บิเนตอันล่าง, รูเปิดของโพรงไซนัส ทั้งก่อนและหลังพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestant) แพทย์จะทำการส่องกล้องตรวจโพรงจมูก  ก่อนผ่าตัดผู้ป่วย ทั้งก่อนและหลังพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ เพื่อดูว่ามีโรคอื่นร่วม ที่ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการไม่ดีขึ้นหรือไม่ เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด, ไซนัสอักเสบ, ริดสีดวงจมูก, เนื้องอก, ต่อมอดีนอยด์หลังโพรงจมูกโต, เยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างทางด้านหลังบวมโต ถ้าพบว่าสาเหตุของอาการทางจมูก ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่นๆ แต่เกิดจากการที่เทอร์บิเนตอันล่างบวมโต แพทย์จะประเมินต่อว่า การบวมโตนั้นเกิดจากความผิดปกติของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง หรือเกิดจากการบวมหนาของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างโดยพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ เข้าไปในโพรงจมูก แล้วถามอาการของผู้ป่วย และตรวจซ้ำ  ถ้าอาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้นหลังพ่นยา และขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างลดลง แสดงว่าเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างซึ่งมีการบวม เป็นสาเหตุของอาการคัดจมูก ในทางตรงกันข้าม ถ้าอาการคัดจมูกไม่ดีขึ้นหลังพ่นยา หรือไม่มีการลดขนาดลงของเทอร์บิเนตอันล่างจากการตรวจ แพทย์จะนึกถึงความผิดปกติทางด้านโครงสร้าง เช่น กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างโต หรือกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมีการกางออกมาทางผนังกั้นช่องจมูก (รูปที่ 3)    ซึ่งจะนำมาสู่การเลือกวิธีผ่าตัดต่อไป  ในผู้ป่วยบางราย อาจต้องส่งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของจมูกและไซนัสร่วมด้วย

            การผ่าตัดอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง และการผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

1. การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง       

การผ่าตัดเพื่อลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย ว่ามีความผิดปกติที่กระดูก เทอร์บิเนตอันล่าง (มีขนาดโต หรือมีการกางออกของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมาทางผนังกั้นช่องจมูก)  หรือ เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างบวมหนา ซึ่งความผิดปกติดังกล่าว อาจพบเพียงชนิดเดียว หรือพบร่วมกันหลายชนิดก็ได้

1.1) การผ่าตัดลดขนาดของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง เครื่องมือที่ใช้ได้แก่ กรรไกร, forceps, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด (microdebrider) หรือเครื่องมือสลายกระดูก (ultrasonic bone aspirator)  อาจตัดทั้งกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปพร้อมกับเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปใต้เยื่อบุผิวจมูก (เพื่อให้เยื่อบุผิวยังอยู่เป็นปกติ) เพื่อเอากระดูกเทอร์บิเนตอันล่างบางส่วนออก เพื่อให้เทอร์บิเนตอันล่างมีขนาดเล็กลง

1.2) การผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่าง เครื่องมือที่ใช้ได้แก่  forceps, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด,  เลเซอร์, จี้ไฟฟ้า หรือใช้คลื่นวิทยุ (radiofrequency) เพื่อลดขนาดหรือความหนาของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างลง  อาจผ่าตัดเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างจากภายนอกก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปผ่าตัดใต้เยื่อบุผิวจมูก ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น

1.3) การทำให้กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก การทำให้กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก (lateralization outfracture) จะทำให้โพรงจมูกกว้างขึ้น

รายละเอียดของการผ่าตัดชนิดต่างๆมีดังนี้

การตัดเทอร์บิเนตอันล่าง

            การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด เป็นการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มาเป็นระยะเวลานานแล้ว ซึ่งทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการเอาส่วนของกระดูกและเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างออกมากที่สุด อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายยังคงรู้สึกคัดจมูก แม้จมูกจะโล่ง เนื่องจากสูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ใช้รับรู้ถึงอากาศที่ผ่านเข้า-ออกจมูกที่เรียกว่า “ empty nose syndrome”  นอกจากนั้น ผลข้างเคียงที่อาจพบหลังผ่าตัดได้แก่ เลือดออก, สะเก็ด และพังผืด  การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมดนี้จึงได้รับความนิยมน้อยลงมาก เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่างชนิดอื่นๆ

            การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน (รูปที่ 2) เป็นการตัดด้านหน้า 1 ใน 3 ของ เทอร์บิเนตอันล่างออก ทั้งส่วนของกระดูกและเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัด  เนื่องจากเส้นเลือดที่เลี้ยงเทอร์บิเนตอันล่างเข้าทางด้านหลัง การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน จะเกิดปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อยกว่าการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด ถ้ามีเลือดออก ก็สามารถทำให้หยุดได้ง่ายจากทางด้านหน้า  การผ่าตัดนี้เริ่มจากการฉีดยาชาผสมยาหดหลอดเลือด เช่น adrenaline ที่เทอร์บิเนตอันล่าง หลังจากรอฤทธิ์ยาชา และยาหดหลอดเลือดแล้ว ใช้ที่หนีบ หนีบเทอร์บิเนตอันล่างส่วนที่จะตัดออก และรอสักครู่ ก่อนจะตัดเทอร์บิเนตอันล่างด้วยกรรไกร หรือมีด แล้วใช้จี้ไฟฟ้า จี้ขอบของเยื่อบุจมูก เพื่อห้ามเลือด  หรือจะใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด,  เลเซอร์, จี้ไฟฟ้า หรือใช้คลื่นวิทยุ ตัดเทอร์บิเนตอันล่างเลยก็ได้  หลังการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน อาการคัดจมูกของผู้ป่วยจะดีขึ้น  ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้แก่ สะเก็ด และพังผืด คล้ายการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด แต่เกิดน้อยกว่า

-มีต่อตอนที่ 2-

http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=1117