การรักษาอาการกรนที่มีสาเหตุมาจากการอุดกั้นด้วยคลื่นความถี่วิทยุ การฝังพิลลาร์ (Pillar) เข้าไปในเพดานอ่อน เครื่องมือกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 ในการรักษาอาการ    นอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ที่ปิดจมูกสำหรับรักษาอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

เทคโนโลยีช่วยการนอนกรน (ตอนที่ 2)

เทคโนโลยีช่วยการนอนกรน (ตอนที่ 2)

 

รศ. นพ. ปารยะ  อาศนะเสน

สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้

          ภาควิชาโสต  นาสิก  ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

2. เทคโนโลยีการแก้ปัญหาโดยวิธีผ่าตัด (surgical treatment)

 จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือ เพิ่มขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนให้กว้างขึ้น  และแก้ไขลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติ   ซึ่งนำไปสู่การอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้อาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับลดลง มีข้อบ่งชี้ คือ
      
1. มีความผิดปกติทางกายวิภาค (anatomical abnormalities) ที่เป็นสาเหตุ   ทำให้เกิดอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เช่นมีเนื้องอกในจมูก, เยื่อบุจมูกบวมมาก, เพดานอ่อน หรือลิ้นไก่ยาว, ต่อมทอนซิล หรือต่อมอดีนอยด์โต, โคนลิ้นโต และอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับมีผลกระทบต่อชีวิตส่วนตัวและสังคมมาก เช่น ประสิทธิภาพในการทำงานลดลงมาก,   เสียงกรนรบกวนคู่นอนมาก ทำให้นอนไม่หลับ, มีโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้นกับระบบต่างๆของร่างกาย
       
2. ล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด    เช่น มีปัญหาในการใช้เครื่อง CPAP  หรือเครื่องมือทางทันตกรรม หรือไม่อยากใช้  โดยผู้ป่วยยังมีอาการกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับอยู่  หลักการคือแพทย์จะหาสาเหตุ และตำแหน่งของการอุดกั้นทางเดินหายใจ  ซึ่งสามารถทำได้โดยอาศัยการตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก และการตรวจเพิ่มเติมโดยใช้กล้องส่องตรวจในระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway endoscopy)   ซึ่งจะช่วยบอกตำแหน่ง และสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนได้ และให้การรักษาตามตำแหน่ง และสาเหตุนั้น ได้แก่

        2.1) การใช้คลื่นความถี่วิทยุ  (radiofrequency volumetric tissue reduction : RFVTR) เป็นการนำเข็มพิเศษ เข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อนที่อุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน เช่น เยื่อบุจมูก  เพดานอ่อน   ต่อมทอนซิล  โคนลิ้น (รูปที่ 3) เพื่อส่งคลื่นความถี่สูง ที่สามารถเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนให้แก่เนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งจะทำให้เกิดการสูญเสียสภาพ และการตายของเนื้อเยื่อ ขึ้นภายใน 1-2 เดือน   หลังจากนั้นจะเกิดเนื้อเยื่อพังผืด  เกิดการหด และลดปริมาตรของเนื้อเยื่อ   วิธีนี้สามารถลดขนาดเนื้อเยื่อต่างๆที่อุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น  ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น  อาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับลดลง   ผลของการลดขนาดของเนื้อเยื่อดังกล่าวจะเห็นชัดเจนใน 4-6 สัปดาห์  นอกจากนั้นอาจใช้คลื่นความถี่วิทยุผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่หย่อนยาน บริเวณลิ้นไก่และเพดานอ่อนออกทีละน้อยได้ด้วย ในรายที่อาการนอนกรนมีสาเหตุมาจากการอุดกั้นระดับเพดานอ่อนและลิ้นไก่   การใช้คลื่นความถี่วิทยุนี้สามารถใช้เป็นการรักษาเสริมกับการผ่าตัดชนิดอื่นๆ หรือการแก้ปัญหาโดยวิธีที่ไม่ผ่าตัดอื่นๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา   วิธีนี้จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจระดับจมูก, เพดานอ่อน, ต่อมทอนซิล และ/หรือโคนลิ้น และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหานอนกรนธรรมดา หรือมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งมีความรุนแรงตั้งแต่ระดับน้อยถึงรุนแรง  
ข้อดี คือปริมาณความร้อนที่เนื้อเยื่อได้รับจะต่ำกว่าการใช้เลเซอร์   จึงทำให้อาการปวดหรือเจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าการใช้เลเซอร์   วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่  ผู้ป่วยจึงไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล   อาจทำซ้ำได้อีก ถ้าผลยังไม่เป็นที่น่าพอใจ  วิธีนี้ง่ายในการทำ  ผลข้างเคียงน้อยและได้ผลดี  การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดผ่านทางช่องจมูก และปาก   ผู้ป่วยจึงไม่มีบาดแผลใดๆ ที่มองเห็นได้จากภายนอก
ข้อเสีย คือ ต้องใช้เครื่องมือในการผ่าตัด จึงอาจทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง และต้องใช้เวลานาน (4-6 สัปดาห์) กว่าจะเห็นผลของการผ่าตัดชัดเจน และถ้าเนื้อเยื่ออ่อนที่อุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนมีขนาดใหญ่ หรือโตมาก เช่นเพดานอ่อนหนามาก หรือโคนลิ้นมีขนาดโตมาก อาจต้องทำผ่าตัดซ้ำหลายครั้ง กว่าจะได้ผลเป็นที่น่าพอใจ และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ เช่นเลือดออกจากแผลผ่าตัด, การหายใจลำบากจากการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณผ่าตัด  หรือแผลผ่าตัดติดเชื้อ  แต่พบได้น้อย      

         2.2) การฝังพิลลาร์ (Pillar) เข้าไปในเพดานอ่อน (รูปที่ 4) เป็นการสอดแท่งเล็กๆ 3 แท่ง (ขนาดยาว 1.8 เซนติเมตร และ กว้าง 2 มิลลิเมตร) ซึ่งทำมาจากโพลิเอสเตอร์อันอ่อนนุ่ม ซึ่งเป็นวัสดุทางการแพทย์ชนิดที่สามารถสอดใส่ในร่างกายมนุษย์ได้อย่างถาวร และปลอดภัย ฝังเข้าไปในเพดานอ่อนในปาก (ไม่สามารถมองเห็นจากภายนอก) ด้วยเครื่องมือช่วยการใส่ที่ได้รับการออกแบบมาโดยเฉพาะ  โดยไม่ได้ตัดหรือทำลายเนื้อเยื่อของเพดานอ่อน  พิลลาร์จะช่วยลดการสั่นสะเทือน หรือการสะบัดตัวของเพดานอ่อน และพยุงไม่ให้เพดานอ่อนในปากปิดทางเดินหายใจได้โดยง่าย และเมื่อเวลาผ่านไป เนื้อเยื่อของเพดานอ่อน รอบๆจะตอบสนองต่อแท่งพิลลาร์ โดยการเกิดพังผืด (fibrosis) ช่วยเพิ่มความแข็งแรง สมบูรณ์ทางด้านโครงสร้างของเพดานอ่อนในปากมากขึ้น ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น หายใจได้สะดวกขึ้น   และอาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับน้อยลง โดยไม่รบกวนการพูด, การกลืน หรือการทำงานปกติของเพดานอ่อน  วิธีนี้จะได้ผลในผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจระดับเพดานอ่อนเท่านั้น เช่น เพดานอ่อนยาวกว่าปกติ   ผู้ป่วยที่เพดานอ่อนมีความยาวไม่มาก เช่น น้อยกว่า 2.5 เซนติเมตร หรือผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 18 ปี ไม่ควรใช้วิธีนี้ และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหานอนกรนธรรมดา หรือมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับที่มีความรุนแรงน้อย  ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการอุดกั้นของระบบทางเดินหายใจส่วนบนตำแหน่งอื่น เช่น จมูก หรือโคนลิ้นร่วมด้วย  อาจทำให้ผลการรักษาโดยใช้พิลลาร์อย่างเดียวไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร  นอกจากจะให้การรักษาจุดอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนตำแหน่งอื่นๆ ดังกล่าวร่วมด้วย  วิธีนี้สามารถใช้เป็นการรักษาเสริมกับการผ่าตัดชนิดอื่นๆ หรือการแก้ปัญหาโดยวิธีที่ไม่ผ่าตัดอื่นๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา   
ข้อดี ของวิธีนี้คือ สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่  ผู้ป่วยจึงไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล  วิธีนี้ง่ายในการทำ   ผลข้างเคียงน้อย และได้ผลดี  การรักษาชนิดนี้เป็นการทำผ่านทางช่องปาก   แพทย์จะใส่เครื่องมือทางช่องปาก  ผู้ป่วยจึงไม่มีบาดแผลใดๆ ที่มองเห็นได้จากภายนอก  อาการปวดหรือเจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าการใช้มีด, แสงเลเซอร์ หรือคลื่นความถี่วิทยุผ่าตัดตกแต่งเพดานอ่อนและลิ้นไก่, การใช้สารเคมีฉีดบริเวณเพดานอ่อน เนื่องจากเป็นเพียงการสอดแท่งเล็กๆเข้าไปในเพดานอ่อน ไม่ได้ตัดหรือทำลายเนื้อเยื่อของเพดานอ่อน จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อรอบๆ น้อยกว่า    การรักษาจะเสร็จสมบูรณ์ในครั้งเดียวและใช้เวลาไม่นานในการทำ  หลังการรักษา ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหาร และทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ
ข้อเสีย คือ พิลลาร์มีราคาแพง จึงอาจทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง และต้องใช้เวลานาน (6-12 สัปดาห์) กว่าจะเห็นผลชัดเจน และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ เช่นเลือดออกจากแผลผ่าตัด, การหายใจลำบากจากการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณผ่าตัด, แผลผ่าตัดติดเชื้อ, การหลุดออกมาของแท่งพิลลาร์ จากเพดานอ่อน ซึ่งอาจหลุดหรือโผล่ออกมาบางส่วน หรือทั้งหมด และอาจสำลักลงหลอดลม หรือลงไปในหลอดอาหารได้  แต่พบได้น้อย

ในอนาคตมีแนวโน้มว่าจะมีอุปกรณ์ใหม่ๆ หรือตัวช่วยอย่างอื่นออกมาอีกหรือไม่ คืออะไร

            - เครื่องมือกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 (upper airway stimulation therapy) (รูปที่ 5)  เครื่องมือกระตุ้นเส้นประสาท (neurostimulator) นี้ เป็นเครื่องมือที่ผลิตโดยอาศัยเทคโนโลยีของเครื่องกระตุ้นจังหวะการเต้นของหัวใจ (cardiac pacemakers) และเครื่องมือกระตุ้นเส้นประสาท (neuro-stimulation) เพื่อปล่อยกระแสไฟฟ้าอ่อนๆ กระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 ผ่านทางสายกระตุ้นเส้นประสาท  โดยจะมีตัวรับสัญญาณการหายใจเข้า-ออกอยู่ที่ผนังทรวงอก ซึ่งตัวรับสัญญาณและตัวปล่อยกระแสไฟฟ้านั้น ทำงานสัมพันธ์กับสรีรวิทยาของร่างกายผู้ป่วย ในการหายใจแต่ละรอบ   ขณะผู้ป่วยนอนหลับ เมื่อมีทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น จะมีการลดการกระตุ้นต่อกล้ามเนื้อของทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ลิ้นและเนื้อเยื่ออ่อนในทางเดินหายใจหย่อนตัว อุดกั้นทางเดินหายใจ   ผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจระดับหลังโคนลิ้นนั้น เมื่อมีการกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อลิ้น genioglossus ซึ่งเลี้ยงโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 จะทำให้กล้ามเนื้อดังกล่าวหดตัว ทำให้ลิ้นมีการเคลื่อนตัวไปข้างหน้า ทำให้ทางเดินหายใจระดับหลังโคนลิ้นกว้างขึ้น
ข้อดี ของวิธีนี้คือ ไม่ต้องผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนแปลงรูปหน้าหรือโครงสร้างทางกายวิภาคของผู้ป่วยอย่างถาวร
ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยไม่ควรอยู่ใกล้เครื่องมือที่สามารถปล่อยสนามแม่เหล็กไฟฟ้าได้  เครื่องมือมีราคาแพง จึงอาจทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง   และต้องดมยาสลบในการทำผ่าตัด  ผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัดทั้งหมด 3 แผลด้วยกัน และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ เช่น เลือดออกจากแผลผ่าตัด, แผลผ่าตัดติดเชื้อ, รู้สึกไม่สบายตรงที่มีสาย หรือเครื่องอยู่ หรือรู้สึกไม่สบาย เวลาเครื่องทำงานกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12  ผู้ป่วยอาจมีเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 ทำงานผิดปกติชั่วคราว  ทำให้ลิ้นมีการอ่อนแรง ซึ่งส่วนใหญ่มักจะฟื้นกลับมาเป็นปกติได้ภายใน 2-4 สัปดาห์  ผู้ป่วยอาจเจ็บลิ้น มีแผลด้านล่างของลิ้น ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นให้ลิ้นมีการเคลื่อนไหว และอาจไปสัมผัสกับฟันล่าง ซึ่งผลข้างเคียงนี้มักจะดีขึ้น หลังจากผู้ป่วยคุ้นเคยกับเครื่อง และมีการปรับการกระตุ้นแล้ว       

       - ที่ปิดจมูกสำหรับรักษาอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (nasal expiratory positive airway pressure)  (รูปที่ 6)  ที่ปิดจมูกนี้ ใช้ตอนกลางคืนขณะหลับ ปิดที่รูจมูกทั้ง 2 ข้าง โดยยึดติดด้วยเทปกาว มีช่องเปิด (microvalve) เล็กๆ ให้ลมผ่านได้เวลาหายใจเข้า  ขณะหายใจเข้าช่องเปิดเล็กๆนี้จะเปิด ทำให้อากาศผ่านเข้ามาสู่จมูกได้อย่างอิสระ แต่ขณะหายใจออกช่องเปิดเล็กๆนี้จะปิด แต่อากาศที่หายใจออกจะผ่านทางรูเล็กๆ 2 รู เพื่อเพิ่มความต้านทาน ทำให้เกิดความดันบวกในทางเดินหายใจส่วนต้นขณะหายใจออก (expiratory positive airway pressure: EPAP) ช่วยทำให้ทางเดินหายใจกว้าง ไม่ตีบแคบ โดยเฉพาะในช่วงสุดท้ายของการหายใจออก ซึ่งเป็นช่วงที่ทางเดินหายใจส่วนต้นมีการตีบแคบมากที่สุดก่อนจะเกิดภาวะหยุดหายใจ  จนกระทั่งผู้ป่วยเริ่มหายใจใหม่
ข้อดี ของวิธีนี้คือ มีขนาดเล็ก สามารถพกพาไปได้ง่าย โดยเฉพาะเวลาเดินทาง จึงไม่ต้องนำ CPAP หรือเครื่องมือทันตกรรมไปใช้ระหว่างเดินทาง
ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยไม่ควรใช้ในภาวะที่มีการอักเสบหรือการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน (เช่น จมูกอักเสบ, ไซนัสอักเสบ หรือหูชั้นกลางอักเสบ) และยังไม่มีการศึกษาถึงความปลอดภัย และประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปี, ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์  ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ ปากแห้ง, คอแห้ง, ริมฝีปากแห้ง, น้ำมูกไหล, คัดจมูก, รู้สึกอึดอัดในจมูก, ไซนัส,  และอาจมีเลือดกำเดาไหล  ผู้ป่วยอาจแพ้ส่วนประกอบใดๆ ของเครื่องมือชนิดนี้ ทำให้มีผื่น, แผลรอบๆ จมูกได้
  

      การแก้ปัญหาโดยวิธีไม่ผ่าตัด หรือวิธีผ่าตัด ไม่ได้ทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจหายขาด  เมื่อผู้ป่วยไม่ได้ใส่เครื่อง CPAP, เครื่องมือทันตกรรม หรือ nasal EPAP  เวลาผู้ป่วยนอนก็จะกลับมามีปัญหานอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับเหมือนเดิม หรือแม้ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัด หลังผ่าตัดอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับอาจยังเหลืออยู่ หรือ มีโอกาสกลับมาใหม่ได้ ดังนั้นผู้ป่วยควรปฏิบัติตัวให้ถูกต้อง ได้แก่
            - ต้องควบคุมน้ำหนักตัวให้ดี อย่าให้เพิ่ม เนื่องจากใส่เครื่อง CPAP, เครื่องมือทันตกรรม, nasal EPAP หรือการผ่าตัดเป็นการขยายทางเดินหายใจที่แคบให้กว้างขึ้น  ถ้าน้ำหนักเพิ่ม  ไขมันจะไปสะสมอยู่รอบผนังช่องคอ ทำให้ทางเดินหายใจแคบมากขึ้น (ในกรณีใช้เครื่อง CPAP, เครื่องมือทันตกรรม หรือ nasal EPAP)  หรือกลับมาแคบใหม่ได้ (ในกรณีผ่าตัด) ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับกลับมาเหมือนเดิม หรือแย่กว่าเดิมได้
            - ต้องหมั่นออกกำลังกายเสมอ ให้กล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากเมื่ออายุผู้ป่วยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนยานตามอายุ  ทำให้ทางเดินหายใจแคบมากขึ้น (ในกรณีใช้เครื่อง CPAP, เครื่องมือทันตกรรม หรือ nasal EPAP)  หรือกลับมาแคบใหม่ได้ (ในกรณีผ่าตัด) การออกกำลังกายแบบแอโรบิค อย่างสม่ำเสมอจะช่วยให้การหย่อนยานดังกล่าวช้าลง ในผู้ป่วยบางราย อาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ อาจเกิดจากหลายสาเหตุ และหลายตำแหน่ง ดังนั้นการใช้เทคโนโลยีช่วยแก้ไขจุดใดจุดหนึ่งเพียงอย่างเดียว อาจไม่ช่วยแก้ไขอาการให้ดีขึ้นมากนัก อาจต้องแก้ไขทางเดินหายใจที่แคบส่วนอื่นๆร่วมด้วย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจุดอุดกั้นทางเดินหายใจและความรุนแรงของโรค การรักษาที่เหมาะสมนั้น นอกจากขึ้นกับสาเหตุและตำแหน่งที่ตรวจพบแล้ว ยังต้องพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ในผู้ป่วยแต่ละรายด้วย เช่น สุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่มีผลต่อระบบต่างๆของร่างกาย   โรคประจำตัว   สภาพเศรษฐานะและสังคมของผู้ป่วย เป็นต้น  

ดังนั้นเมื่อบุคคลในบ้านของท่านหรือตัวท่านเอง มีหรือสงสัยว่ามีอาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ควรรีบปรึกษาแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อวินิจฉัย หาสาเหตุของโรค ประเมินความรุนแรง และพิจารณาแนวทางรักษาที่เหมาะสมต่อไป  เทคโนโลยีปัจจุบันช่วยท่านได้ แต่ถ้าจะให้ได้ผลดี ท่านก็ต้องช่วยดูแลตัวเองด้วย