หลอดเลือดที่เลี้ยงผนังจมูกด้านข้างและหลอดเลือดที่เลี้ยงผนังกั้นช่องจมูก วัสดุห้ามเลือดที่ขยายตัวและการใช้บอลลูนในจมูกห้ามเลือดและการใช้ก๊อสชุบวาสลีนห้ามเลือด การใช้บอลลูนสายสวนปัสสาวะห้ามเลือด และ การใช้ผ้าก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลังจมูก

เลือดกำเดาไหล (Epistaxis) ตอนที่ 2

เลือดกำเดาไหล (Epistaxis) ตอนที่ 2

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน
  ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แนวทางการรักษา
1.การประเมินความรุนแรง และแก้ไขภาวะที่เกิดจากการเสียเลือด และการหาสาเหตุ  สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นอันดับแรก คือการประเมินทางเดินหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิตเบื้องต้น และแก้ไขอย่างทันท่วงที  เช่นการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง  การให้สารน้ำทางหลอดเลือด  การจองเลือด ไปพร้อม ๆกับ การห้ามเลือด แล้วจึงค้นหาสาเหตุของเลือดกำเดาไหล โดยทั่วไปอาจแบ่งระดับความรุนแรงของเลือดกำเดาไหลออกเป็น
      1.1) ระดับน้อย หมายถึงมีเลือดออกปริมาณน้อย ไม่สามารถวัดปริมาณได้ชัดเจน เช่น เปื้อนผ้าเช็ดหน้า หรือกระดาษชำระ และมักหยุดได้เอง
      1.2) ระดับปานกลาง หมายถึงเลือดออกมากขึ้น และระบุปริมาณได้  เช่น มากกว่า 100  มล. หรือเปรียบเทียบเป็น ½ แก้วน้ำดื่ม เป็นต้น  ส่วนสัญญาณแสดงชีพยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      1.3) ระดับรุนแรง หมายถึงเลือดออกมาก จนมีอาการแสดงของระดับสารน้ำในหลอดเลือดต่ำ หรือภาวะช็อค เช่น ชีพจรเต้นเร็ว เบา ความดันโลหิตต่ำ หรือมีหน้ามืด เป็นลมเวลาเปลี่ยนท่า และรวมถึงกลุ่มที่เลือดไหลไม่หยุด แม้ว่าได้รับการห้ามเลือดโดยใช้ผ้าก๊อสใส่ในโพรงจมูกทั้งทางด้านหน้าและหลังแล้ว   
       ประวัติที่ได้จากผู้ป่วย หรือผู้ใกล้ชิด จะมีความสำคัญสำหรับแพทย์ในการวินิจฉัยหาสาเหตุ แต่ถ้าผู้ป่วยกำลังมีอาการเลือดออกอยู่ แพทย์จะทำการรักษาไปพร้อมกับการซักประวัติ เช่น ปริมาณ, ความรุนแรง, ระยะเวลา และความถี่ บ่อย ของเลือดที่ออก และด้าน (ซ้าย-ขวา) ของจมูกที่มีเลือดออก อาการคัดจมูก น้ำมูกไหล ประวัติการบาดเจ็บบริเวณจมูก  ประวัติสุขภาพโดยรวม ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว การใช้ยา การสูบบุหรี่ หรือ ดื่มสุรา จากนั้นแพทย์จะตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจศีรษะ และลำคอ ตรวจในโพรงจมูกโดยใช้กล้องส่อง โดยตรวจทั้งก่อน และหลังใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่พ่น หรือป้ายในโพรงจมูก การส่งตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น การตรวจหาระดับการแข็งตัวของเลือด, ปริมาณ และการทำงานของเกร็ดเลือด ส่วนในกรณีที่ต้องการประเมินลักษณะทางกายวิภาคในโพรงจมูก หรือสงสัยว่าผู้ป่วยอาจเป็นเนื้องอก หรือมะเร็ง อาจส่งตรวจทางรังสีวิทยา เช่น CT scan หรือ MRI
2. การห้ามเลือด
     ผู้ป่วยที่ตำแหน่งเลือดออกอยู่ด้านหน้า ควรอยู่ในท่านั่ง และมีแสงสว่างที่จะส่องถึงบริเวณที่ตรวจเพียงพอ แพทย์จะเตรียมยาชา เครื่องดูดเลือดและเสมหะ วัสดุที่จะใช้หยุดเลือด หรือใช้จี้บริเวณที่เลือดออก จากนั้นแพทย์จะเริ่มตรวจจมูก และดูดลิ่มเลือดที่ค้างในโพรงจมูกออกมา หลังจากนั้นจะใช้ สำลีชุบยาหดหลอดเลือดใส่เข้าไปในโพรงจมูก เพื่อห้ามเลือด
      ผู้ป่วยที่ตำแหน่งเลือดออกอยู่ด้านหลัง แพทย์จะเริ่มตั้งแต่การห้ามเลือดทางด้านหน้า และหลังโพรงจมูกโดยใช้ผ้าก็อสอัดเข้าไปในโพรงจมูก ถ้าไม่สามารถหยุดเลือดได้ อาจผูกเส้นเลือดแดง หรือพิจารณาอุดหลอดเลือดโดยใช้สารอุดหลอดเลือด ส่วนการใช้กล้องส่องโพรงจมูก นั้นเป็นที่นิยมมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากสามารถเห็นตำแหน่งที่มีเลือดออกได้ชัดเจนโดยเฉพาะบริเวณโพรงจมูกด้านหลัง และอาจใช้ร่วมกับการจี้จุดเลือดออก
      การห้ามเลือด โดยวิธีการต่าง ๆ เรียงตามระดับความรุนแรงจากน้อยไปมาก และ ตามตำแหน่งที่เลือดออกดังนี้
      2.1 การกดบีบ เป็นการปฐมพยาบาลเบื้องต้น โดยให้ผู้ป่วยเงยหน้าหรือก้มหน้าลง และให้ผู้ป่วยใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือ บีบปีกจมูกทั้งสองข้างให้แน่นเป็นเวลา 5 – 10 นาที โดยให้หายใจทางปากแทน  เพื่อกดบริเวณด้านหน้าของผนังกั้นช่องจมูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีเลือดออกบ่อยที่สุด อาจใช้น้ำแข็ง หรือผ้าเย็นประคบบริเวณจมูกด้านนอก ถ้ามีเลือดไหลลงคอ ให้บ้วนใส่ภาชนะเพื่อประเมินจำนวนเลือด และป้องกันการอาเจียน จากการกลืนเลือดเข้าไปมาก 
      หลังเลือดกำเดาไหล ภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก ถ้าเลือดหยุดแล้ว ควรนอนพัก ยกศีรษะสูง นำน้ำแข็งหรือ cold pack มาประคบบริเวณหน้าผากหรือคอ และหลีกเลี่ยงการสั่งน้ำมูกแรงๆ, การแคะจมูก, การกระทบกระเทือนบริเวณจมูก, การออกแรงมาก, การเล่นกีฬาที่หักโหม หรือยกของหนัก เพราะอาจทำให้มีเลือดออกได้  ถ้าเลือดออกไม่หยุดหรือออกมากผิดปกติ ผู้ป่วยควรรีบไปโรงพยาบาลเพื่อปรึกษาแพทย์ทันที
      2.2 การใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestants)  ในกรณีที่เลือดออกปริมาณน้อย อาจใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ หยอดจมูก ซึ่งออกฤทธิ์โดยทำให้เส้นเลือดในเยื่อบุจมูกหดตัว  หรือแพทย์อาจใช้สำลีชุบยาหดหลอดเลือดดังกล่าวใส่เข้าไปในจมูกแล้วให้ผู้ป่วยบีบไว้ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ 1–3% ephedrine หรือ 0.025–0.05% oxymethazoline เป็นต้น  การใช้ยาหยอดจมูกในกลุ่มนี้ ไม่ควรใช้ติดต่อกันนานเกิน 7 วัน เนื่องจากอาจเกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากการใช้ยา (rhinitis medicamentosa)ได้
      2.3 การจี้จุดเลือดออก (cauterization) แพทย์จะเลือกใช้ในรายที่มีเลือดออกปริมาณไม่มาก หรือมีเลือดออกซ้ำที่เดิมบ่อย ๆ และเห็นตำแหน่งที่เลือดออกชัดเจน การจี้ห้ามเลือดนี้ สามารถทำได้โดยใช้สารเคมี (chemical cauterization) เช่น  20% silver nitrate หรือ 50% (หรือ 85%) trichloracetic acid ซึ่งเหมาะกับเลือดออกที่ตำแหน่ง ด้านหน้าของผนังกั้นช่องจมูก หรืออาจใช้ไฟฟ้า (electric cauterization) และในบางกรณีอาจเลือกใช้เลเซอร์ (laser cauterization) หลังจี้เสร็จ แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยใช้ไม้พันสำลีป้ายขี้ผึ้งผสมยาต้านจุลชีพ (เช่น chloramphenicol eye ointment) บริเวณที่เลือดเคยออก ติดต่อกันนานประมาณ 7-10 วัน
      2.4 การใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า (anterior nasal packing) เลือกใช้ในรายที่มีเลือดกำเดาออกทางด้านหน้าจำนวนมาก และไม่สามารถทำให้เลือดหยุดได้โดยการกด หรือการจี้ หรือกรณีที่ไม่เห็นตำแหน่งเลือดออกที่ชัดเจน 
      การทำห้ามเลือดวิธีนี้สามารถเลือกใช้วัสดุได้หลายชนิดเช่น   MerocelÒ(วัสดุห้ามเลือดที่ขยายตัวได้หลังสัมผัสกับเลือด หรือน้ำ) (รูป 2.1), ใช้บอลลูนในจมูกห้ามเลือด (รูป 2.2), ก๊อสชุบวาสลีน (vaseline gauze) (รูป 2.3), การใช้ถุงมือยางยัดด้วยก๊อส, ฟองน้ำ (nasal sponge) และอาจเลือกใช้ วัสดุซึ่งละลายได้เองโดยไม่ต้องดึงออกเช่น gel foam หรือ SurgicelÒ(oxidized cellulose) ซึ่งเหมาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคเลือด (เช่นเลือดออกง่าย แต่หยุดยาก)
     
การใช้ก๊อสชุบวาสลีนห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า (รูป 2.3) เริ่มจากการใช้ก๊อสชุบวาสลีนขนาดกว้างประมาณ ¼ นิ้ว  เคลือบด้วยยาต้านจุลชีพชนิดขี้ผึ้ง สอดเข้าในโพรงจมูก และจัดวางก๊อสเรียงเป็นชั้น ๆ จากด้านล่างขึ้นด้านบน เพื่อให้แน่นเพียงพอที่จะทำให้เลือดหยุด  และอาจสอดก๊อสในส่วนนิ้วของถุงมือยาง เพื่อป้องกันการไหลของก๊อสลงไปด้านหลังโพรงจมูก และช่วยให้ก๊อสไม่ติดกับเยื่อบุจมูก ทำให้ไม่มีเลือดออก เวลาเอาวัสดุห้ามเลือดนี้ออก โดยทั่วไปจะใส่วัสดุห้ามเลือดชนิดไม่ละลายได้เองไว้ในจมูก นานอย่างน้อย 24 – 48 ชั่วโมง แล้วจึงพิจารณาเอาออก 
     ภาวะแทรกซ้อนจากการห้ามเลือดวิธีนี้ ได้แก่ รูเปิดของไซนัสอุดตัน เกิดไซนัสอักเสบ, น้ำตาเอ่อจากท่อน้ำตาอุดตัน,  เกิดพังผืดของเยื่อบุในโพรงจมูก, ผนังกั้นช่องจมูกทะลุ  หรือเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ เป็นต้น
      2.5 การใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงหลังจมูก (posterior nasal packing)  เลือกใช้ในรายที่มีเลือดกำเดาออกรุนแรง จากด้านหลัง หรือกรณีที่เลือดไม่หยุดไหลหลังจากทำใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้าแล้ว วิธีทำอาจเลือกใช้บอลลูนสายสวนปัสสาวะห้ามเลือด (รูป 3.1)หรือใช้ก๊อสชุบวาสลีนม้วน (รูป 3.2)  โดยอาจใช้ยาชาเฉพาะที่, พ่นในจมูก และลำคอ หรือใช้การดมยาสลบ การใส่บอลลูนสายสวนปัสสาวะนั้นแพทย์จะใส่เข้าไปทางรูจมูกด้านที่มีเลือดออก เมื่อปลายเข้าไปอยู่ในโพรงหลังจมูกแล้ว แพทย์จะใส่ลม หรือน้ำเข้าไปในบอลลูนพอประมาณ หลังจากนั้นจึงใช้ก๊อสชุบวาสลีนห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า (รูป 2.3) 
      กรณีใช้ผ้าก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลังจมูก (รูป 3.2)  แพทย์จะเริ่มทำโดยนำก๊อสชุบวาสลีนขนาด 4 x 4 นิ้ว มาพับ แล้วม้วนเป็นก้อน และ ใช้ไหมผูกที่กึ่งกลางของก๊อสม้วน ให้ด้านหนึ่งมีไหม 2 เส้น ส่วนอีกด้านหนึ่งมีไหมเพียงเส้นเดียว และใช้สายยางขนาดเล็ก ใส่ทางจมูกข้างที่มีเลือดออกมาก ให้ผ่านโพรงหลังจมูก ลงมาลำคอ จากนั้นให้ผู้ป่วยอ้าปาก และนำปลายของสายยางนั้น ออกมาทางปากเพื่อผูกกับปลายไหมด้านที่มี 2 เส้นของก๊อสม้วน ที่เตรียมไว้ แล้วดึงสายยางกลับออกมาทางจมูก เพื่อให้ก๊อสม้วนเข้าไปอยู่หลังโพรงจมูก และใช้ก๊อสชุบวาสลีนห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า เมื่อเสร็จแล้วแพทย์จะผูกไหมทั้ง 2 เส้นโดยใช้ผ้าก๊อสชิ้นเล็กๆ พับรองไว้หน้ารูจมูก เพื่อไม่ให้ก๊อสม้วนหลุดลงคอ ส่วนไหมที่เหลืออีก 1 เส้นที่ออกมาทางปาก แพทย์จะใช้เทปเหนียวติดไว้ที่ข้างแก้ม เพื่อใช้ดึงก๊อสม้วนออกภายหลัง
     หลังทำแพทย์จะให้ผู้ป่วยพักในโรงพยาบาล นอนยกศีรษะสูงประมาณ 30 -40 องศา ให้ออกซิเจน รวมทั้งยาแก้ปวด และยาต้านจุลชีพ ด้วย โดยทั่วไปจะใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้าร่วมกับใช้ผ้าก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลังจมูกเสมอ และพิจารณาเอาวัสดุกดห้ามเลือด หรือผ้าก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดออกหรือเปลี่ยนใหม่ภายใน 3-5 วัน  ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้แก่ การสำลัก, การกลืนอาหารลำบาก, ท่อยูสเตเชียนอุดตัน, เลือดคั่งในหูชั้นกลางได้ หากทำอย่างไม่ระวัง อาจเกิดแผลกดทับบริเวณปีกจมูก หรือ อาจมีแผลบริเวณเพดานอ่อน และมุมปาก เนื่องจากไหมของผ้าก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลังจมูกบาดได้
       2.6 การฉีดสารอุดหลอดเลือดแดง
      เป็นวิธีการห้ามเลือดที่มีประสิทธิภาพดีมาก มีประโยชน์ทั้งในแง่ของการวินิจฉัย คือสามารถหาตำแหน่งของหลอดเลือดที่เป็นสาเหตุ และการรักษาโดยการฉีดสารอุดหลอดเลือด เช่น polyvinyl alcohol, gelfoam ได้แม่นยำ ข้อบ่งชี้คือใช้ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรง จากทางด้านหลังจมูก และยังไม่หยุดหลังใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า และโพรงหลังจมูกไปแล้ว หรือ ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดผิดปกติ หรือมีเนื้องอกที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก  ข้อห้ามในการใช้วิธีนี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งอย่างมาก, ผู้ป่วยที่แพ้สารรังสีที่ใช้ฉีดหลอดเลือด และไม่ควรใช้ในกรณีที่มีเลือดออกจากด้านบนของโพรงจมูก ซึ่งอาจเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางสมองได้  ข้อดีของวิธีนี้คือ สามารถหาจุดเลือดออกได้ชัดเจนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในบางแห่งที่เส้นเลือดอยู่ลึก และการผ่าตัดไม่สามารถเข้าถึงได้ นอกจากนี้ยังสามารถทำซ้ำได้  ถ้าเกิดมีเลือดออกอีก และอาจไม่จำเป็นต้องดมยาสลบ ส่วนข้อเสียคือ ค่าใช้จ่ายสูง ต้องอาศัยเครื่องมือราคาแพง และรังสีแพทย์ที่มีความชำนาญในการฉีดรังสีหลอดเลือด ดังนั้นจึงทำได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมเท่านั้น
        ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการห้ามเลือดด้วยวิธีนี้ ได้แก่ สมองขาดเลือด, อัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า, ตาบอดจากการอุดตันของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงที่ตา, อาการปวดบริเวณใบหน้า และขากรรไกร, เลือดออกและเป็นก้อนเลือดที่บริเวณขาหนีบที่ใส่สายเข้าไปฉีดรังสีหลอดเลือด เป็นต้น ซึ่งพบได้น้อย
     
 2.7 การผูกหลอดเลือดแดง 
      มักใช้ในกรณีเลือดกำเดาออกรุนแรง ซึ่งเมื่อใช้วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า และโพรงหลังจมูก แล้วไม่ได้ผล การจะเลือกว่าผูกเส้นเลือดใดนั้น ขึ้นอยู่กับการคิดว่าเลือดกำเดาที่ไหลออกมานั้น ออกมาจากตำแหน่งใด และ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตำแหน่งนั้น คือเส้นเลือดอะไร  โดยตำแหน่งของหลอดเลือดแดงที่อาจผูกได้  เช่นผ่านทางแผลผ่าตัดที่คอ, บริเวณข้างหัวตา หรือใช้กล้องส่องในจมูก แล้วใช้อุปกรณ์บีบเส้นเลือด
3. การค้นหาสาเหตุ และให้การรักษาตามสาเหตู  เช่น การผ่าตัดเพื่อกำจัดเนื้องอก, การผ่าตัดเอารอยโรคออก และซ่อมเยื่อบุผิว, การแก้ไขความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือ การทำผ่าตัดแก้ไขผนังกั้นช่องจมูกคด หรือการตัดกระดูกที่งอกในผู้ป่วยที่มีผนังกั้นจมูกคด หรือ มีกระดูกงอก ที่ทำให้มีปัญหาเลือดออกจากจมูก เป็นต้น
       โดยสรุป ภาวะเลือดกำเดาไหล หรือ เลือดไหลออกจากจมูก เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และเป็นภาวะฉุกเฉินทางหู คอ จมูก ที่ผู้ป่วยควรรักษาเบื้องต้นได้ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการแคะจมูก หรือ การอักเสบในโพรงจมูกโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุน้อย การดูแลรักษาที่ต้องปฏิบัติอย่างทันท่วงที คือการห้ามเลือด และประเมินปริมาณเลือดที่เสียไป เพื่อที่จะให้ทดแทนอย่างเหมาะสม และพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุ และรักษาตามสาเหตุ