ซ้าย แสดงกล่องเสียง และ เยื่อบางๆระหว่างกระดูก ขวา แสดงการใช้มีด และเข็ม ทำการเจาะเยื่อบางๆ ซ้าย แสดงท่อหลอดลมคอที่ใส่ให้แก่ผู้ป่วย หลังการเจาะคอ ขวา แสดงท่อหลอดลมคอที่มีท่อ 2 ชั้น ซ้าย แสดงท่อหลอดลมคอ ชนิดที่มีรูบริเวณส่วนโค้งด้านบนของท่อ ขวา แสดงกลไกการทำงาน

การเจาะคอ (Tracheostomy) ตอนที่ 2

การเจาะคอ (Tracheostomy) ตอนที่ 2

 

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา

Faculty of Medicine Siriraj Hospital
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา

 

ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด

          โดยทั่วไปแล้วอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะเจาะคอแบบไม่เร่งด่วนนั้นน้อยมาก ถ้าแพทย์ชำนาญและมีประสบการณ์  กรณีที่จำเป็นต้องเจาะคอแบบเร่งด่วน และอยู่ในสถานที่ที่ไม่มีความพร้อมของเครื่องมือ และแสงไฟ ก็อาจทำให้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะคอได้ คือ

             1. เลือดออก อาจจะออกได้จากการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดบริเวณคอ หรือ เส้นเลือดที่มาเลี้ยงต่อมธัยรอยด์

             2. ลมรั่วเข้าเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax), ช่องอก (pneumomediastinum), มีลมรั่วมาอยู่ใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema)  การอัดวัสดุห้ามเลือดแน่นจนเกินไปที่แผล และการเย็บขอบแผลรอบรูของหลอดลมคอ แน่นจนเกินไป อาจทำให้ลมหายใจออกรั่วไปรอบ รูดังกล่าว และเซาะไปตามเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณคอด้านหน้า เกิดมีลมรั่วมาอยู่ใต้ผิวหนังได้  ในกรณีที่มีการผ่าตัดเลาะบริเวณ หน้าหลอดลมคอ เป็นบริเวณกว้าง ก็อาจทำให้ลมที่รั่วออกมา เซาะเข้าไปในช่องอก ในผู้ป่วยเด็ก เยื่อหุ้มปอดอาจจะลอยสูงขึ้นมาบริเวณที่เจาะคอได้  การฉีกขาดของเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิดปัญหาลมรั่วเข้าเยื่อหุ้มปอดตามมาได้

             3. การที่ไม่สามารถเจาะคอได้สำเร็จ  ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นฉุกเฉิน และมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการเจาะคออย่างเร่งด่วนโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ จะกระสับกระส่าย ไม่อยู่นิ่ง  หลอดลมคอ จะมีการเคลื่อนไหวขึ้น ลงตลอดเวลา ตามจังหวะการหายใจที่แรงและเร็ว อาจทำให้การเจาะคอสำเร็จได้ยาก ประกอบกับแรงกดเบียดจากเครื่องมือลงไปบนลำคอผู้ป่วย จะทำให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานเพิ่มขึ้น  การควบคุมทางเดินหายใจของผู้ป่วยในกรณีเช่นนี้ อาจทำได้ไม่ง่าย ในเวลาอันจำกัด และผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตได้ 

             4. ท่อหลอดลมคอหลุด และท่อหลอดลมคอไม่อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม  ผิวหนังและเนื้อเยื่อไขมันบริเวณลำคอของผู้ป่วยที่หนา, การเคลื่อนไหวของศีรษะไปมา, ท่อที่มีขนาดสั้นเกินไป และการผูกสายรัดท่อหลอดลมคอที่ไม่แน่นพอ จะทำให้เกิดการเลื่อนหลุดของท่อจากหลอดลมได้ ซึ่งอาจมีอันตรายถึงชีวิต ท่อที่มีขนาดยาวเกินไป เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่าก้มศีรษะ หลอดลมมีการหย่อนตัวเต็มที่ ปลายของท่ออาจอยู่ในหลอดลมข้างเดียวได้  

             5. ทางเชื่อมต่อระหว่างหลอดลมคอ และหลอดอาหาร  การลงมีดบนหลอดลมคอ ที่ขาดความระมัดระวัง โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก ซึ่งมีขนาดของหลอดลมคอ เล็กมาก ๆ อาจเกิดการบาดเจ็บต่อผนังหลอดลมคอด้านหลัง และทะลุไปยังหลอดอาหารได้

             6. ภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) การบรรเทาปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง ด้วยการเจาะคอ อาจทำให้ความดันภายในหลอดลมที่เคยสูงอยู่เป็นระยะเวลานาน ลดลงอย่างรวดเร็ว และมีการรั่วของของเหลวจากเส้นเลือด ผ่านผนังของถุงลมในปอด เข้ามาในหลอดลมจนเกิดน้ำท่วมปอดได้

การดูแลหลังผ่าตัด

            1. การถ่ายภาพเอ็กซ์เรย์ปอด เพื่อดูตำแหน่งของปลายท่อ และดูว่ามีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกิดจากการเจาะคอ เช่น ลมรั่วเข้าเยื่อหุ้มปอดหรือไม่

            2. การให้ความชื้นที่เพียงพอ อากาศที่หายใจผ่านท่อเจาะคอ จะแห้ง ขาดความชุ่มชื้น ขาดการปรับอุณหภูมิ และ ขาดการกรองดักฝุ่นละออง โดยโพรงจมูก  การให้อากาศที่ชื้นผ่านทางรูเจาะคอจะช่วยป้องกันไม่ให้เยื่อบุหลอดลมคอแห้ง เกิดสะเก็ด และเสมหะเหนียว และแห้งมาอุดตันท่อหลอดลมคอ

            3. การดูดเสมหะที่เพียงพอ อากาศที่แห้ง รวมทั้งการระคายเคืองเยื่อบุหลอดลมคอ เนื่องจาก ท่อหลอดลมคอ ทำให้ปริมาณของเสมหะเพิ่มขึ้น  ประกอบกับผู้ป่วยที่มีท่อหลอดลมคอไม่สามารถไอขับเสมหะได้อย่างมีประสิทธิภาพ  การดูดเสมหะที่เพียงพอ จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น นอกจากนั้นควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอบ่อยๆ

            4. การป้องกันการติดเชื้อ   หลังการเจาะคอ หลอดลมจะมีทางติดต่อกับอากาศภายนอกโดยตรง โดยไม่มีสิ่งใดป้องกัน  เสมหะที่เกิดในทางเดินหายใจก็สามารถปนเปื้อนไปที่แผลเจาะคอได้โดยตรง  การใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และเครื่องมือในการดูดเสมหะ, การป้องกันสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกเข้าไปในหลอดลมโดยตรง และการดูแลทำความสะอาดบริเวณแผลเจาะคอ และเปลี่ยนผ้าก๊อสทุกวัน  อย่างน้อยวันละ 1- 2 ครั้ง หรือเมื่อเปียกแฉะ จะช่วยป้องกันการติดเชื้อบริเวณรอบแผลเจาะคอและในหลอดลมได้เป็นอย่างดี

            5. การทำให้ทางเดินหายใจกว้างอยู่ตลอดเวลา ในช่วง 48-72 ชั่วโมงแรก หลังการเจาะคอ ถือว่าเป็นช่วงเวลาที่อันตราย เนื่องจากยังไม่มีการสร้างทางเชื่อมระหว่างท่อหลอดลมคอและ ผิวหนังบริเวณลำคออย่างชัดเจน  จึงไม่แนะนำให้เปลี่ยนท่อหลอดลมคอในช่วงเวลานี้ เพราะอาจเป็นอันตรายได้  และเพื่อป้องกันท่ออุดตันจากเสมหะ ท่อ 2 ชั้นที่มีทั้งท่อหลอดลมคอชั้นนอก และชั้นใน  ควรล้างท่อหลอดลมคอชั้นใน ทุกๆ 4-6 ชั่วโมง และทุกครั้ง ที่ผู้ป่วยรู้สึกหายใจไม่สะดวก

6. การเอาลมออกจากถุงลม (deflating the cuff)  และการเอาท่อหลอดลมคอออก เมื่อหมดข้อบ่งชี้ของการใช้ถุงลมแล้ว ต้องเอาลมออกจากถุงลม หรือ เปลี่ยนเป็นท่อหลอดลมคอชนิดไม่มีถุงลม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น เช่น หลังเจาะคอใหม่ๆ  อาจจำเป็นต้องใช้ท่อหลอดลมคอชนิดพลาสติกซึ่งมีถุงลมอยู่ด้านข้าง เพื่อยึดให้ท่ออยู่กับที่  ประมาณ 24 ชั่วโมงหลังจากนั้น  ควรเอาลมในถุงลมที่ติดกับท่อออก และประมาณ 72 ชั่วโมงหลังเจาะคอ  ควรเปลี่ยนเป็นท่อซึ่งไม่มีถุงลม  ซึ่งมีทั้งชนิดพลาสติกและโลหะ เนื่องจากจะล้างและทำความสะอาดได้ง่ายกว่า

เมื่อผู้ป่วยหมดข้อบ่งชี้ของการใช้ท่อหลอดลมคอแล้ว ควรพิจารณาเอาท่อออก โดยทั่วไป ถ้าเป็นไปได้ ก่อนเอาท่อออก ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจประเมินทางเดินหายใจก่อน ว่าพร้อมที่จะเอาท่อออกได้โดยปลอดภัยหรือไม่ จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นท่อหลอดลมคอที่มีขนาดเล็กลง  ถ้าผู้ป่วยยังสามารถหายใจได้ดี ก็ทำการปิดท่อ แล้วเฝ้าดูอาการ ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถปิดท่อได้ข้ามคืนโดยไม่มีปัญหา  ผู้ป่วยจะมีโอกาสสูงที่จะเอาท่อออกได้สำเร็จ

 

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

          1. เลือดออก อาจเกิดขึ้นได้หลังการเจาะคอ เป็นวันหรือเดือน  เลือดที่ออกจากทางเชื่อมต่อระหว่างท่อหลอดลมคอ และเส้นเลือดใหญ่ (tracheo-innominate artery fistula) อาจรุนแรงและถึงแก่ชีวิตได้   ตำแหน่งที่มักเกิดทางเชื่อมต่อดังกล่าวได้ คือบริเวณถุงลม และ ปลายท่อ ซึ่งมีการกดเบียดด้านหน้าของหลอดลมคอ เป็นเวลานาน จนเกิดเนื้อเยื่อตาย และทะลุไปทางด้านหน้า ติดต่อไปยังเส้นเลือดใหญ่ โดยเริ่มต้นมักจะมีเลือดออกปริมาณไม่มากนำมาก่อน จากนั้นก็จะตามมาด้วยเลือดออกปริมาณมาก และ รุนแรง จนผู้ป่วยช็อคได้   

2. ลมรั่วเข้าเยื่อหุ้มปอด, ช่องอก, มีลมรั่วมาอยู่ใต้ผิวหนัง

3. รอยโรคที่กล่องเสียง และหลอดลมคอ   การกดทับเยื่อบุหลอดลมคอจากถุงลม เป็นระยะเวลานานๆ, การระคายเคืองเยื่อบุหลอดลมคอจากปลายท่อ, ระยะเวลาที่คาท่อไว้, ชนิดวัสดุที่ใช้ทำท่อ และขนาดของท่อ, การติดเชื้อ และการตัดกระดูกอ่อนออกมากเกินไป มีผลทำให้เกิดรอยโรคได้ตั้งแต่ แผลที่เยื่อบุ, เนื้อเยื่อการอักเสบเหนือรูเจาะคอ (suprastomal granuloma), กระดูกอ่อนอักเสบ, ผนังหลอดลมคออ่อนตัว จนถึง กล่องเสียง และหลอดลมคอมีการตีบแคบ  (laryngotracheal stenosis)

         4. ท่อหลอดลมคออุดตัน

5. ปัญหาการสำลัก

6. แผลติดเชื้อ

7. ทางเชื่อมต่อระหว่างหลอดลมคอ และผิวหนังบริเวณด้านหน้าคอ (tracheocutaneous fistula) ในกรณีที่ผู้ป่วยเอาท่อหลอดลมคอออก หลังจากใส่ท่อเป็นระยะเวลานาน อาจมีทางเชื่อมต่อดังกล่าวได้