พยาธิสภาพบริเวณโพรงหลังจมูก ก และข ที่เกิดจากโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง พยาธิสภาพบริเวณกล่องเสียง ที่เกิดจากโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง  ขณะหายใจ

ไซนัสอักเสบเรื้อรัง และโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง

ไซนัสอักเสบเรื้อรัง และโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง

 

รศ.นพ. ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of Medicine Siriraj Hospital 
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา

 

                โรคไซนัสอักเสบ เป็นปัญหาที่พบมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยมีความชุกประมาณร้อยละ 15 ในประชากรทั่วไป โรคไซนัสอักเสบมีทั้งชนิดเฉียบพลัน และชนิดเรื้อรัง โดยโรคไซนัสอักเสบเฉียบพลันมักจะเกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจากไวรัส  ผู้ป่วยบางรายเกิดไซนัสอักเสบเรื้อรัง  อุบัติการณ์ของโรคกรดไหลย้อนในต่างประเทศ โดยเฉพาะประเทศตะวันตกค่อนข้างสูง เฉลี่ยประมาณร้อยละ 10-30    สำหรับประเทศไทยนั้น ได้มีการศึกษาอุบัติการณ์ของโรคกรดไหลย้อนในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา  พบว่ามีประมาณร้อยละ 10  หากย้อนกลับไป 5 ปีก่อนหน้าการศึกษาดังกล่าว อุบัติการณ์ของโรคนี้มีเพียงร้อยละ 5 ซึ่งเห็นได้ว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้สูงขึ้นกว่าเดิมประมาณเท่าตัว และนับวันจะมีอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อย ๆ  อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาถึงอุบัติการณ์ของโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง และโรคกรดไหลย้อนที่เกิดร่วมกันในประเทศไทย

โรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง (laryngopharyngeal reflux: LPR) หมายถึงโรคที่มีอาการทางคอและกล่องเสียง ซึ่งเกิดจากการไหลย้อนกลับของกรดหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารขึ้นมาเหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนอย่างผิดปกติ  ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ในเวลากลางวัน หรือกลางคืน หรือแม้แต่ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารก็ตาม ทำให้เกิดอาการระคายเคืองจากกรด โรคกรดไหลย้อนชนิดนี้ อาจทำให้อาการของไซนัสอักเสบแย่ลง หรือมีอาการมากขึ้นได้ โดยเฉพาะถ้ากรดไหลย้อนขึ้นมาด้านหลังของโพรงจมูก (รูปที่ 1)  รวมทั้งอาจทำให้ไซนัสอักเสบเรื้อรังเป็นๆหายๆ โดยปกติร่างกายจะมีกลไกป้องกันไม่ให้เกิดภาวะไหลย้อนกลับของกรดในกระเพาะอาหารไปที่คอและกล่องเสียง เช่น การบีบตัวของหลอดอาหาร การทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนและล่าง  การที่เกิดโรค LPR นั้น  เชื่อว่าเกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง  มีการคลายตัวผิดปกติ ทำให้มีการไหลย้อนกลับของกรดไปที่คอและกล่องเสียงได้ง่าย (รูปที่ 2)  โดยปกติถ้ากรดไหลย้อนไปที่คอหอยจะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนหดตัว  ป้องกันไม่ให้กรดไหลย้อนขึ้นไปได้  ผู้ป่วยที่เป็นโรค LPR นั้น เชื่อว่าเป็นเพราะการทำงานของระบบป้องกันดังกล่าวเสียไป จึงมีกรดไหลย้อนขึ้นไปที่คอหอย  กล่องเสียง และ/หรือ หลอดลมได้

                พยาธิสภาพที่เกิดที่คอ สายเสียงและ/หรือไซนัส สามารถเกิดได้จากกรดแม้เพียงปริมาณเล็ก น้อยที่ขึ้นมา  เนื่องจากกลไกการป้องกันการเกิดอันตรายจากกรดไหลย้อนบริเวณกล่องเสียง, โพรงหลังจมูก, จมูก และ/หรือไซนัส ไม่ดีเท่ากับบริเวณหลอดอาหาร จึงมีโอกาสเกิดการอักเสบของเยื่อบุบริเวณดังกล่าวได้สูง และ  โรค LPR มักเกิดในขณะเดิน นั่ง หรือยืน ในเวลากลางวัน  ซึ่งต่างจากโรคกรดไหลย้อนธรรมดา ซึ่งมักเกิดขณะนอนและเกิดในเวลากลางคืน เนื่องจากกรดที่ขึ้นมาทำให้เกิดพยาธิสภาพของคอ สายเสียงและ/หรือไซนัส มักมีปริมาณน้อย และไม่ได้อยู่ในหลอดอาหารนาน จึงพบอาการปวดแสบร้อนบริเวณหน้าอก หรือลิ้นปี่, หลอดอาหารอักเสบ หรือมีแผล หรืออาการเรอ หรือขย้อนได้น้อย เมื่อเปรียบเทียบกับโรคกรดไหลย้อนธรรมดา

 

การวินิจฉัยโรค LPR

                การวินิจฉัยโรค LPR นั้น อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการสืบค้นเพิ่มเติม   ในรายที่สงสัยว่าจะเป็นโรคนี้ แพทย์จะซักถึงอาการต่างๆทั้งอาการทางคอหอย และหลอดอาหาร, อาการทางกล่องเสียง และหลอดลม, อาการทางจมูก ไซนัส และหู  การตรวจร่างกาย ประกอบด้วย การตรวจร่างกายทางหู คอ จมูกอย่างละเอียด เพื่อวินิจฉัยแยกโรคทางหู คอ จมูกอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการคล้ายโรค LPR

                1.  การตรวจกล่องเสียง อาจพบลักษณะบางอย่างที่บ่งบอกถึงโรคนี้ ได้แก่ มีการอักเสบของเยื่อบุกล่องเสียงทางด้านหลังซึ่งมีลักษณะบวม แดง (รูปที่ 2)  บางครั้งอาจทำให้บริเวณด้านหลังของสายเสียงหนาตัว หรืออาจเห็นเพียงสายเสียงบวมเท่านั้น หรือมีการบวมทั่วทั้งกล่องเสียง

                2. ทดลองให้ยาลดกรดชนิด proton pump inhibitor (PPI) ขนาดสูง (PPI Test) เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ แล้วสอบถามอาการหลักที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ หรืออาการที่ทำให้ผู้ป่วยรำคาญที่สุด ถ้าอาการดังกล่าว ดีขึ้นมากกว่าร้อยละ 50 อาจแสดงว่าผู้ป่วยเป็นโรค LPR

                3. ส่งตรวจวัดค่าความเป็นกรด ด่าง (pH) ในหลอดอาหาร และคอหอยส่วนล่าง วิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค LPR โดยตัววัดค่าความเป็นกรด ด่าง ของคอหอยส่วนล่าง มักจะวางอยู่เหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนประมาณ 2 เซนติเมตร (pharyngeal probe) ส่วนตัววัดค่าความเป็นกรด ด่างในหลอดอาหารจะวางอยู่เหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างประมาณ 5 เซนติเมตร (esophageal probe)  เมื่อค่าความเป็นกรด ด่าง ของ pharyngeal probe ต่ำกว่า 5 และค่าความเป็นกรด ด่าง จาก esophageal probe ต่ำกว่า 4 ระหว่างหรือในขณะที่มีกรดไหลย้อนขึ้นมาจากกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง และระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของค่าความเป็นกรด ด่าง ดังกล่าว นานกว่าปกติ อาจบ่งบอกว่ามีโรค LPR อย่างไรก็ตาม การตรวจวิธีนี้เป็นการตรวจที่ผู้ป่วยอาจรู้สึกทรมาน หรือรำคาญ และต้องใช้เครื่องมือที่มีราคาแพง

 

ความชุกและอุบัติการณ์ของโรค LPR และไซนัสอักเสบเรื้อรัง

                พบความชุกของโรค LPR ในผู้ป่วยที่มีไซนัสอักเสบเรื้อรังมากขึ้น  การศึกษาหนึ่งตรวจวัดระดับ  pH  24  ชั่วโมงจากหลอดอาหาร   พบว่าประมาณร้อยละ 78 ของผู้ป่วยที่มีไซนัสอักเสบเรื้อรัง มีโรค LPR ร่วมด้วย   อีกการศึกษาหนึ่ง พบว่าผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีดั้งเดิม มีความชุกของโรค LPR สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ   อย่างไรก็ตามการศึกษาทั้งสองดังกล่าวนี้มีจำนวนผู้ป่วยน้อย  ต่อมามีการศึกษาที่มีจำนวนผู้ป่วยมากขึ้น พบว่า  ผู้ป่วยโรค LPR มีโอกาสเกิดไซนัสอักเสบเรื้อรังสูงกว่ากลุ่มควบคุม  เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุและประวัติการสูบบุหรี่เหมือนกัน   นอกจากนี้ผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดไซนัส และมี LPR ร่วมด้วยมีโอกาสที่จะมีอาการของไซนัสอักเสบหลงเหลือหรือกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดมากกว่ากลุ่มที่ไม่มี LPR  การศึกษานี้สรุปว่า LPR  เป็นตัวทำนายผลการรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังโดยการผ่าตัด    อีกการศึกษาหนึ่งพบว่า  เด็กที่เป็น LPR มีความชุกของไซนัสอักเสบเรื้อรังสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่ไม่มี LPR ร่วมด้วย และ  การรักษา LPR ในผู้ป่วยเด็กที่มีไซนัสอักเสบเรื้อรัง สามารถลดอัตราการผ่าตัดไซนัสได้   การศึกษาทั้งหมดดังกล่าว แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่าง LPR และไซนัสอักเสบเรื้อรัง

 

กลไกการเกิดโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังจาก LPR

        กลไกการเกิดไซนัสอักเสบเรื้อรังในผู้ป่วยที่มี LPR ยังไม่ชัดเจน  กลไกที่อาจจะอธิบายการเกิดไซนัสอักเสบเรื้อรังในผู้ป่วยที่มี LPR ได้แก่

                1.การมีกรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นมาบริเวณโพรงหลังจมูก ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุผิว (รูปที่ 1)  
               
2. กลไกทางระบบประสาทผ่านทางเส้นประสาทสมองคู่ที่
10  กรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง อาจไปกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติทำให้เกิดการบวมของเยื่อบุจมูกและไซนัส ซึ่งมีผลให้รูเปิดของไซนัสอุดตัน

 

การรักษาผู้ป่วยที่มี LPR ร่วมกับไซนัสอักเสบเรื้อรัง

                การรักษา LPR ประกอบด้วย การปรับเปลี่ยนนิสัย และการดำเนินชีวิตประจำวัน ได้แก่ การปรับนิสัยส่วนตัว, นิสัยในการรับประทานอาหาร, นิสัยในการนอน ซึ่งการรักษาวิธีนี้มีความสำคัญที่สุดในการทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้อยลง ป้องกันไม่ให้เกิดอาการ และลดการกลับเป็นซ้ำ โดยลดปริมาณกรดในกระเพาะอาหาร และป้องกันไม่ให้กรดไหลย้อนไปที่คอ สายเสียง และ/หรือไซนัสมากขึ้น  การรักษาโดยวิธีนี้ควรปฏิบัติไปตลอดชีวิตเพราะเป็นการรักษาที่ต้นเหตุ แม้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น หรือหายดีแล้วโดยไม่ต้องรับประทานยาแล้วก็ตาม

             นอกจากนั้นควรให้ผู้ป่วยรับประทานยาเพื่อลดปริมาณกรดในกระเพาะอาหารและ/หรือเพิ่มการเคลื่อนตัวของระบบทางเดินอาหารในการกำจัดกรด   ปัจจุบันยาลดกรดกลุ่ม PPI  เป็นยาที่สามารถยับยั้งการหลั่งกรดได้ดี  เห็นผลการรักษาเร็ว อย่างไรก็ตาม การรักษาโรค LPR ต้องใช้ขนาดยา PPI ในการรักษามากกว่าโรคกรดไหลย้อนธรรมดา  และต้องใช้เวลาในการรักษานานกว่า  ผู้ป่วยบางรายอาจใช้เวลานานประมาณ 1-3 เดือน กว่าอาการต่างๆ จะดีขึ้น  ดังนั้นอาการต่างๆ อาจไม่ดีขึ้นเร็วนัก  ต้องใช้เวลาในการหาย  เมื่ออาการต่างๆ ดีขึ้น และผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนนิสัย และการดำเนินชีวิตประจำวันได้ และได้รับประทานยาต่อเนื่องกันอย่างน้อย 1-3 เดือนแล้ว จึงจะปรับลดขนาดยาลงทีละน้อย พบว่าประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มีอาการของโรค LPR สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา  ส่วนการผ่าตัดจะทำในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ซึ่งให้การรักษาโดยการใช้ยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น, ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาที่ใช้ในการรักษาภาวะนี้ได้, ผู้ป่วยที่ดีขึ้นหลังจากการใช้ยาแต่ไม่ต้องการที่จะรับประทานยาต่อ หรือผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำบ่อยหลังหยุดยา  ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น     

                การศึกษาในเด็กพบว่า ร้อยละ 89 ของผู้ป่วยที่มีไซนัสอักเสบเรื้อรังชนิดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เมื่อได้รับการรักษา LPR ที่มีร่วมกับไซนัสอักเสบเรื้อรัง อาการของไซนัสอักเสบเรื้อรังดีขึ้นและไม่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด   อีกการศึกษาหนึ่งพบว่าอาการของไซนัสอักเสบเรื้อรังในเด็กดีขึ้นร้อยละ 79 หลังให้การรักษา LPR   ส่วนการศึกษาในผู้ใหญ่พบว่า ร้อยละ 67 ของผู้ป่วยมีอาการไซนัสอักเสบเรื้อรังดีขึ้น หลังให้การรักษา LPR

                โดยสรุปภาวะ LPR เป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งของไซนัสอักเสบเรื้อรัง  ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง ที่รักษาด้วยยาไม่หาย หรือให้การรักษาโดยการผ่าตัดแล้วไม่ดีขึ้น ยังมีอาการอยู่ หรือดีขึ้น แต่กลับเป็นซ้ำ ควรได้รับการประเมินว่ามี LPR ร่วมด้วยหรือไม่ เพราะถ้ามี   การให้การรักษา LPR ร่วมด้วย จะทำให้อาการไซนัสอักเสบเรื้อรังของผู้ป่วยดีขึ้น, สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดไซนัส และป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้