ใบสมัครกองทุนพระราชทานพัฒนาศิริราช
คำอธิบาย
         ข้อมูลการสมัครขอรับทุน มีทั้งหมด 5 ส่วน ในแต่ละส่วนจะมีเครื่องหมาย * กำกับ หมายถึง ต้องระบุข้อมูลให้ครบถ้วน ถูกต้อง และเป็นความจริง หากมีข้อสงสัยในการกรอกข้อมูลใบสมัครขอรับทุน กรุณาติดต่อเจ้าหน้าที่ที่เบอร์โทรศัพท์ 0-2419-9799 ในวันและเวลาราชการ
กรุณากรอกข้อมูลที่มีเครื่องหมาย * กำกับให้ครบถ้วน

ส่วนที่ 1 : ข้อมูลผู้สมัครขอรับทุน

บัตรประจำตัวประชาชน * (ตัวเลข 13 หลัก ไม่ต้องใส่ -)

SAP ID * (ตัวเลข 8 หลัก)

ชื่อ-นามสกุล *

วัน/เดือน/ปี เกิด * (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)       อายุ     ปี

ที่อยู่ * บ้านเลขที่
หมู่
ตรอก/ซอย
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล์

ข้อมูลการปฏิบัติงานในศิริราช *

ตำแหน่ง
ภาควิชา/หน่วยงาน
เบอร์โทรศัพท์ภายใน
วันที่เริ่มปฏิบัติงาน (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
อายุงาน   ปี

ประวัติการศึกษา *
(อย่างน้อย 1)
จากสถาบัน
ปีที่สำเร็จ เกรดเฉลี่ย

จากสถาบัน
ปีที่สำเร็จ เกรดเฉลี่ย

จากสถาบัน
ปีที่สำเร็จ เกรดเฉลี่ย

ประวัติการทำงาน ตำแหน่ง
สถานที่
ถึง พ.ศ.

ตำแหน่ง
สถานที่
ถึง พ.ศ.

ตำแหน่ง
สถานที่
ถึง พ.ศ.

ส่วนที่ 2 : ข้อมูลการขอรับทุน

ประเภทของทุนที่ขอรับสมัคร *

ข้อมูลทุนศึกษาต่อ *

ชื่อปริญญา

สาขาวิชา

แผน

สถาบัน

ประเทศ

วิทยานิพนธ์

ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)

ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)

ระยะเวลา ปี       เดือน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

ข้อมูลทุนฝึกอบรมฯ * เรื่อง

สถาบันองค์กร

ประเทศ

ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)

ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)

ระยะเวลา ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

ประเภทของทุนที่ขอรับสมัคร *

กรุณาระบุวันที่เดินทาง * (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)

ประเภทของทุนที่ขอรับสมัคร *

ส่วนที่ 3 : ข้อมูลอื่น ๆ

ประวัติการรับทุน
(ภายใน 2 ปีก่อนยื่นขอทุน)


สถาบัน/ประชุม
ประเทศ
แหล่งทุน
ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ระยะเวลา ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)



สถาบัน/ประชุม
ประเทศ
แหล่งทุน
ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ระยะเวลา ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)



สถาบัน/ประชุม
ประเทศ
แหล่งทุน
ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ระยะเวลา ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

แหล่งทุนอื่น

ชื่อทุน/ผู้ให้ทุน
สถาบัน/ที่อยู่
โทรศัพท์
ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ระยะเวลาที่ให้ทุน ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย

ค่าเดินทาง (บาท)
ค่าครองชีพ (บาท)
อื่น ๆ (บาท)
รวม (บาท)



ชื่อทุน/ผู้ให้ทุน
สถาบัน/ที่อยู่
โทรศัพท์
ตั้งแต่วันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ถึงวันที่ (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.)
ระยะเวลาที่ให้ทุน ปี       เดือน   วัน (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย

ค่าเดินทาง (บาท)
ค่าครองชีพ (บาท)
อื่น ๆ (บาท)
รวม (บาท)

ส่วนที่ 4 : ข้อมูลค่าใช้จ่าย

ประเภทของค่าใช้จ่าย
ที่ขอรับการสนับสนุน *

ค่าลงทะเบียน ทุนฝึกอบรม, ดูงาน
(ในประเทศ) *
บาท

ค่าใช้จ่ายทุนฝึกอบรม, ดูงาน, ศึกษาต่อ
(ต่างประเทศ) *
ค่าครองชีพ บาท

ค่าเดินทาง บาท (อนุมัติแบบเหมาจ่าย)

ค่าประกันสุขภาพ บาท

ค่าประชุมวิชาการ/วิทยานิพนธ์ บาท

ค่าเล่าเรียน/ลงทะเบียนหน่วยกิต บาท

ค่าใช้จ่ายตลอดการประชุม
และนำเสนอผลงาน *
บาท (อนุมัติแบบเหมาจ่าย)

ค่าใช้จ่าย ทุนศึกษาต่อ (ในประเทศ) * ค่าลงทะเบียน บาท

ค่าลงทะเบียนวิทยานิพนธ์ บาท

ค่าบำรุงการศึกษา บาท

ค่าบำรุงห้องสมุด บาท

ค่าบัตรประจำตัวนักศึกษา บาท

ค่าขึ้นทะเบียนนักศึกษา บาท

ค่าบำรุงบัณฑิตวิทยาลัย บาท

ค่ากิจกรรมนักศึกษา บาท

ค่าบริการเครือข่าย บาท

ค่าธรรมเนียมต่าง ๆ บาท

ค่ากิจกรรมพิเศษต่าง ๆ บาท (จ่ายตามรายการที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 10,000 บาท)

ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นที่ต้องใช้ บาท (จ่ายตามรายการที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 10,000 บาท)

ค่าสอบประมวลความรู้ บาท (จ่าย 1 ครั้ง/หลักสูตร)

ค่าจัดทำวิทยานิพนธ์ บาท (จ่ายตามรายการที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 5,000 บาท)

ค่าตำราและเอกสาร บาท (จ่ายตามรายการที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 3,000 บาท)

ค่าอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องเรียน บาท (ดุลยพินิจของกรรมการ แต่ไม่เกิน 10,000 บาท)

ค่าอื่น ๆ โปรดระบุ บาท (ดุลยพินิจของกรรมการ)

รวมค่าใช้จ่าย บาท (ระบบจะคำนวณให้อัตโนมัติ)

ส่วนที่ 5 : เอกสารแนบ

เอกสารประกอบ (ทุนศึกษาต่อ) * หนังสือตอบรับจากสถาบัน
หนังสือตอบรับจากสถาบัน/มหาวิทยาลัยที่จะไปศึกษาต่อ (สามารถนำมายืนภายหลังได้)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

เหตุผลที่ต้องการศึกษาต่อในวิชา *
เหตุผลที่ต้องการศึกษาต่อในวิชา/ปริญญาดังกล่าว (ดาวน์โหลด Template .docx)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

เหตุผลที่ศึกษาต่อในสถาบัน *
เหตุผลที่ต้องการศึกษาต่อในสถาบัน/มหาวิทยาลัยที่ระบุ (ดาวน์โหลด Template .docx)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

โครงงานหรือแผนที่จะพัฒนา *
โครงงานหรือแผนการที่จะพัฒนาหน่วยงาน/ภาควิชา เมื่อสำเร็จการศึกษา (ดาวน์โหลด Template .docx)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

คะแนนสอบภาษาอังกฤษ
เอกสารแสดงคะแนนสอบภาษาอังกฤษ กรณีต่างประเทศ (สามารถนำมายืนภายหลังได้)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

รายละเอียดหลักสูตร *
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

หลักฐานค่าใช้จ่าย *
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

อื่น ๆ
กรุณาระบุชื่อเอกสารแนบ
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

เอกสารประกอบ (ทุนฝึกอบรม/ดูงาน/ประชุมและนำเสนอผลงาน) *

หนังสือตอบรับจากสถาบัน
หนังสือตอบรับจากสถาบันที่จะไปฝึกอบรม ดูงานหรือประชุมและนำเสนอผลงาน (สามารถนำมายืนภายหลังได้)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

จุดประสงค์ *
จุดประสงค์การไปฝึกอบรมหรือดูงาน (ดาวน์โหลด Template .docx)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

หนังสือรับรองผลงานวิจัย *
หนังสือรับรองผลงานวิจัยจากคณะกรรมการวิจัยในคน
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

หนังสือตอบรับการเสนอผลงาน
หนังสือตอบรับการเสนอผลงานจากผู้จัดการประชุม (นำมายืนภายหลังจากการสัมภาษณ์ได้)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

บทคัดย่อ *
บทคัดย่อเรื่องที่จะนำไปเสนอ
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

โครงการ *
โครงการ 1 โครงการที่ทำให้กับคณะฯ เมื่อสำเร็จหลักสูตร (ดาวน์โหลด Template .docx)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

คะแนนสอบภาษาอังกฤษ
เอกสารแสดงคะแนนสอบภาษาอังกฤษ กรณีต่างประเทศ (สามารถนำมายืนภายหลังได้)
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

รายละเอียด *
รายละเอียดเกี่ยวกับหัวข้อการประชุม/ฝึกอบรม
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

อื่น ๆ
กรุณาระบุชื่อเอกสารแนบ
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

อื่น ๆ
กรุณาระบุชื่อเอกสารแนบ
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.

อื่น ๆ
กรุณาระบุชื่อเอกสารแนบ
(.jpg, .pdf .doc, .docx) ขนาดไฟล์ไม่เกิน 700 KB.



This site is best viewed in Google Chrome, Mozilla Firefox or Safari
© 2017 Human Resource Department, Faculty of Medicine Siriraj Hospital. Mahidol University.
Develop & Design by Pijit Rodpayan