ใบขอตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory request form) ประกอบด้วย รายการการตรวจวิเคราะห์ของทุกหน่วยห้องปฏิบัติการ ในห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา มี 2 หน้าอยู่ในใบขอตรวจแผ่นเดียวกัน ซึ่งมีส่วนประกอบและรายละเอียด ดังนี้ (ดังแสดงในรูปประกอบ)

หน้า 1 (ด้านหน้า) หัวกระดาษ: ชื่อห้องปฏิบัติการ สถานที่ตั้ง และหมายเลขโทรศัพท์

ส่วนที่ 1: ข้อมูลผู้ป่วย (Patient information) รวมถึงหน่วยงานที่ขอตรวจ และผู้ขอตรวจ

ส่วนที่ 2: รายละเอียดเกี่ยวกับสิ่งส่งตรวจ (Specimen information) รวมถึงชื่อผู้เก็บและ วัน-เวลาการเก็บสิ่งส่งตรวจ

ส่วนที่ 3: รายการการทดสอบกลุ่ม 1 เกี่ยวกับเชื้อแบคทีเรีย (Group 1 Bacteria)

ส่วนที่ 4: รายการการทดสอบกลุ่ม 2 เกี่ยวกับเชื้อมัยโคแบคทีเรีย (Group 2 Mycobacteria)

ส่วนที่ 5: รายการการทดสอบกลุ่ม 3 เกี่ยวกับเชื้อรา (Group 3 Fungus)

หน้า 2 (ด้านหลัง)

ส่วนที่ 6: รายการการทดสอบกลุ่ม 4 เกี่ยวกับเชื้อไวรัส (Group 4 Virus)

ส่วนที่ 7: คำแนะนำในการเก็บสิ่งส่งตรวจ