sirirajcme
Hot issues
 
  โรคอุณหพาต (Heat stroke)

สุรจิต สุนทรธรรม
ภาควิชาอายุรกรรม วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า


           โรคอุณหพาตหรือโรคลมเหตุร้อน (heat stroke) เริ่มมีรายงานผู้ป่วยในประเทศไทยตั้งแต่ประมาณ พ.ศ. 2530 โรคอุณหพาต คือภาวะอัมพาต (สมองทำงานผิดปกติ) ที่มีสาเหตุจากความร้อน ซึ่งจัดได้ว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์อย่างแท้จริง เนื่องจากหากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างทันท่วงที ก็จะสามารถลดอัตรา การเสียชีวิตและความพิการลงได้อย่างมาก

            บุคคลที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคอุณหพาต ได้แก่ ทหารผู้ที่เข้ารับการฝึกโดยปราศจากการเตรียมสภาพร่างกายให้พร้อมในการเผชิญสภาพอากาศร้อน, นักกีฬาสมัครเล่น และผู้ที่ทำงานในสภาพอากาศที่ร้อนชื้น รวมทั้งมียาที่มักเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคอุณหพาต ได้แก่ แอมเฟตามีน, โคเคน และยาที่ออกฤทธิ์ต้านโคลินเนอร์จิก ได้แก่ tricyclic antidepressant, antihistamine เป็นต้น

            ลักษณะเวชกรรม

       ผู้ป่วยที่เป็นโรคอุณหพาตมักมาด้วยอาการสามอย่างคือ มีไข้สูง (อุณหภูมิแกนสูงกว่า 40.5 ฐซ), ระบบประสาทกลางทำงานผิดปกติ และไร้เหงื่อ Cerebellum เป็นสมองส่วนที่ไวต่อความร้อนมากที่สุด จึงอาจพบอาการโซเซ (ataxia) ได้ตั้งแต่ระยะต้นๆ ความผิดปกติทางระบบประสาทที่อาจพบได้ ได้แก่ plantar responses, decorticate และ decerebrate posturing, hemiplegia, status epilepticus และหมดสติ

             การดูแลรักษาผู้ป่วยที่แผนกฉุกเฉิน
การกู้ชีพเบื้องต้น
     ในเบื้องต้นต้องให้ความเอาใจใส่กับการหายใจ และการไหลเวียนโลหิต ให้มีเสถียรภาพ รวมทั้งให้ออกซิเจน และควรติดตามสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่อง โดยใช้ pulse oximetry และ cardiac monitoring ควรเปิดหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว แต่ต้องระวังการให้สารน้ำ โดยแนะนำให้เริ่มให้สารน้ำด้วย normal saline หรือ lactate Ringer's solution ประมาณ 250 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรตรวจวัดด้วย pulmonary wedge pressure เพื่อเป็นแนวทางในการให้สารน้ำ รวมทั้งใส่ Foley catheter นอกจากนี้ต้องมีการตรวจวัดอุณหภูมิแกนเป็นระยะๆ ซึ่งวิธีที่ดีที่สุดก็คือ การสอด electronic rectal thermometer probe เครื่องวัดอุณหภูมิที่เป็นแก้วอาจเป็นอันตรายในผู้ป่วยที่ชักหรือมีสภาพจิตที่เปลี่ยนแปลงไปได้

วิธีการลดอุณหภูมิกาย
     เป้าหมายของการรักษาในเบื้องต้น คือการลดอุณหภูมิแกนกายอย่างรวดเร็วให้ลงมาที่ 40 ฐซ ซึ่งสามารถทำได้ด้วยการใช้วิธีทางกายภาพ แต่ยาลดไข้ใช้ไม่ได้ผล ในโรคอุณหพาตการแช่ผู้ป่วยลงในน้ำเย็นเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์หากผู้ป่วยต้องได้รับการ defibrillation หรือ cardiac monitoring ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการปกป้องทางหายใจ ไม่ควรสวนล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำแข็ง การล้างช่องเยื่อบุท้องด้วยน้ำแข็งก็มีข้อห้ามสัมพัทธ์ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือเคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน
การทำให้เย็นโดยอาศัยการระเหยของน้ำทำได้ด้วยการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกให้หมดแล้วเช็ดตัวผู้ป่วยให้ทั่วด้วยผ้าชุบน้ำหมาดๆ หรือใช้กระบอกพ่นละอองน้ำ พรมให้ทั่วตัวผู้ป่วย ซึ่งอาจใช้กระบอกพลาสติก เช่นเดียวกับการพรมน้ำเสื้อผ้าเตรียมรีด ตั้งพัดลมให้เป่าที่ตัวผู้ป่วยโดยตรงตลอดเวลา อย่าปกคลุมตัวผู้ป่วยด้วยผ้าแล้วทำให้เปียก เนื่องจากจะขัดขวางการระเหยของน้ำจากผิวหนัง มีภาวะแทรกซ้อนเพียงสองอย่างเท่านั้นที่อาจเกิดได้จากการทำให้เย็น โดยอาศัยการระเหยของน้ำ คือการสั่น (shivering) และไม่สามารถติด cardiac electrode ที่ผิวหนังด้านหน้าของผู้ป่วยได้ อาการสั่นสามารถบำบัดได้ด้วยการให้ยา benzodiazepine เข้าหลอดเลือดดำ และ cardiac electrode สามารถติดที่ด้านหลังตัวผู้ป่วยได้ การล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำผสมน้ำแข็งอาจทำได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมแล้ว การทำให้เย็นด้วยการล้าง ช่องเยื่อบุท้องด้วยน้ำแข็งก็เป็นวิธีการที่มีประสิทธิผลและทำให้ส่วนกลางของร่างกายเย็นลงอย่างรวดเร็ว วิธีการลดอุณหภูมิกายดังกล่าว ควรหยุดเมื่ออุณหภูมิแกน ซึ่งวัดทางทวารหนักลดลงถึง 40 ฐซ เพราะหากยังคงดำเนินวิธีการทำให้เย็นต่อไปจนต่ำกว่าอุณหภูมิดังกล่าวนี้ มักทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิต่ำเกินไป (overshoot hypothermia) ได้



        ภาวะแทรกซ้อนจากโรคอุณหพาต
     แม้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยและมีสุขภาพดีมาก่อนก็อาจพบภาวะหัวใจวาย, ปอดบวมน้ำ และการทรุดลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ในทุกอายุการมีภาวะความดันโลหิตต่ำ, ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง และการลดลงของหทัยดัชนี บ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ ในกรณีดังกล่าวนี้ อาจมีความจำเป็นต้องใช้สายสวน Swan Ganz เพื่อประเมินการให้สารน้ำอย่างเหมาะสม
      ความผิดปกติของตับและไตอาจพบได้ในผู้ป่วยโรคอุณหพาต อุณหภูมิที่สูงอาจก่อให้เกิดภยันตรายได้โดยตรง ก่อให้เกิด Centrilobular necrosis เป็นผลให้ตรวจพบการทำงานของตับผิดปกติได้ แต่มักไม่ใคร่พบว่าเป็นดีซ่าน การตรวจปัสสาวะมักพบ microscopic hematuria, proteinuria, hyaline และ granular casts ได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนด้วยภาวะพร่องปริมาตรและมีปริมาณเลือดที่ไปสู่ไตลดลง อาจเกิด acute tubular necrosis ได้ โรคอุณหพาต ที่เกิดจากการออกกำลังกายมักแทรกซ้อนด้วยการสลายตัวของกล้ามเนื้อ บางครั้งมี myoglobinuria อย่างมาก และมีภาวะไตวาย ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้อาจไม่ได้เกิด ในช่วงแรก แต่อาจพบได้ในหลายวันหลังจากการได้รับภยันตราย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการตรวจวัดระดับ creatinine phosphokinase และการตรวจหน้าที่ไต เป็นระยะอย่างต่อเนื่อง การตรวจสภาพการแข็งตัวของเลือดอาจพบ thrombocytopenia, hypoprothrombinemia และ hypofibrinogenemia ความร้อนอาจทำภยันตรายต่อเยื่อบุหลอดเลือดทำให้เกร็ดเลือดเกาะกลุ่มเพิ่มขึ้น capillary permeability เปลี่ยนแปลงไป, โปรตีนในพลาสมาถูกทำลายจากความร้อน ซึ่งเป็นผลให้ระดับ clotting factor ลดลง และอาจพบภาวะ disseminated intravascular coagulation หรือ fibrinolysis ได้

     แนวทางการป้องกันการเจ็บป่วยจากความร้อน
   - เตรียมสภาพร่างกายให้พร้อมที่จะเผชิญสภาพอากาศร้อน โดยการออกกำลังกายกลางแจ้งอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งๆ ละอย่างน้อย 30 นาที เพื่อให้ร่างกายปรับสภาพให้เคยชินกับอากาศร้อน (heat acclimatization)
   - ดื่มน้ำ 1-2 แก้ว (ประมาณ 300 มล.) ก่อนออกจากบ้านในวันที่มีอากาศร้อนจัด และหากต้องอยู่ท่ามกลางสภาพอากาศร้อนหรือออกกำลัง ควรดื่มน้ำให้ได้ชั่วโมงละประมาณ 1 ลิตร (4-6 แก้วต่อชั่วโมง) แม้ไม่รู้สึกกระหายน้ำก็ตาม
   - สวมใส่เสื้อผ้าที่มีสีอ่อน ไม่หนา น้ำหนักเบา และสามารถระบายความร้อนได้ดี
   - ใช้โลชั่นกันแดดที่มีค่าเอสพีเอฟ ตั้งแต่ 15 ขึ้นไป ก่อนออกจากบ้าน
   - หลีกเลี่ยงการอยู่กลางแดดในวันที่อากาศร้อนจัด โดยเฉพาะช่วงเวลา 10-15 นาฬิกา
   - หลีกเลี่ยงการกินยาแก้แพ้ ลดน้ำมูก โดยเฉพาะก่อนการออกกำลังกาย หรือต้องอยู่ท่ามกลางสภาพอากาศร้อน หรืออยู่กลางแดดเป็นเวลานานๆ
   - หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ และยาเสพติดทุกชนิด
   - ในเด็กเล็ก และคนชราที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษโดย
            - พยายามจัดให้อยู่ในสภาพแวดล้อม หรือห้องที่มีอากาศระบายได้ดี
            - ในเด็กอาจต้องกำหนดให้มีระยะพักระหว่างการเล่นทุก ? - 1 ชั่วโมง และให้ดื่มน้ำ ? - 1 แก้วในระหว่างพัก
            - อย่าเพิกเฉยต่อความรู้สึกร้อน หรือเหนื่อยเกินไป ของเด็กและคนชรา
            - อย่าปล่อยให้เด็กหรือคนชราอยู่ในรถที่ปิดสนิทตามลำพัง
 
sirirajCME


Web Site นี้เหมาะสำหรับ Internet Explorer 5.0 ขึ้นไป
ลิขสิทธิ์©ของคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล