โรคหู คอ จมูก และภูมิแพ้

  นอนกรน
 
  
การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า


  
เอ็กซเรย์ด้านข้างของกระโหลกศีรษะแสดงให้เห็นทางเดินหายใจที่กว้างขึ้นหลังผ่าตัด

การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้าเพื่อการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ รศ.นพ. ปารยะ อาศนะเสน (Assoc. Prof. PARAYA ASSANASEN)
 

การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า

(Maxillo-Mandibular Advancement) เพื่อการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

 

                                                                            รศ. นพ. ปารยะ   อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา

Faculty of Medicine Siriraj Hospital

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

สาเหตุหนึ่งที่ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบแคบ ทำให้เกิดอาการกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับ คือ การที่กระดูกขากรรไกรบน(maxilla) และกระดูกขากรรไกรล่าง (mandible) ถอยร่นไปทางด้านหลัง (maxillomandibular deficiency) ทำให้ขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนเล็กลงนอกเหนือไปจาก การหนาตัว และการหย่อนยานของเนื้อเยื่ออ่อนในระบบทางเดินหายใจส่วนบน
     
การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า (Maxillo-Mandibular Advancement: MMA) นี้เป็นการผ่าตัดรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ได้ผลดีที่สุด โดยสามารถขยายส่วนของทางเดินหายใจที่ตีบแคบได้หลายระดับ ได้แก่บริเวณหลังเพดานอ่อน คอหอย (pharynx) โดยเฉพาะหลังโคนลิ้น และคอหอยส่วนล่าง (hypopharynx) โดยการเลื่อนกระดูกโครงสร้างของใบหน้าไปข้างหน้า นอกจากนั้นยังช่วยเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบน ป้องกันการหย่อนยาน และการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนบนด้วย การผ่าตัดชนิดนี้สามารถเลือกทำเป็นการผ่าตัดเริ่มต้นเลยก็ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดปานกลางถึงรุนแรง หรือมีความผิดปกติของโครงสร้างของกระดูกใบหน้า (กระดูกขากรรไกรบนและล่าง) ร่วมด้วย โดยที่ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ ที่ชัดเจนของทางเดินหายใจส่วนบน หรือเลือกทำในกรณีที่ผ่าตัดรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับโดยวิธีอื่นๆแล้ว ล้มเหลวก็ได้
     
หลังการผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่าง อาจทำให้โครงสร้างของใบหน้า หรือรูปหน้าเปลี่ยนแปลงได้บ้าง ซึ่งอาจเป็นข้อดีในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่มีรอยย่น หรือผิวหน้าหย่อนยาน การผ่าตัดจะทำให้ผิวหนังบริเวณใบหน้าตึงมากขึ้น หรือผู้ป่วยที่มีรูปหน้าไม่ดี หรือไม่สมส่วน การผ่าตัดอาจทำให้รูปหน้าเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นการผ่าตัดนี้จึงช่วยในด้านความสวยงามของใบหน้าด้วย 
      
การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างนี้ เป็นการผ่าตัดใหญ่ ใช้การดมยาสลบและต้องใช้เวลาพักฟื้นโดยไม่สามารถเคี้ยวอาหารได้ปกติอยู่หลายสัปดาห์ 

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด  
     
แพทย์จะตรวจความสมบูรณ์ของร่างกาย และประเมินความพร้อมของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เช่นการตรวจเลือด ปัสสาวะ  ถ่ายภาพรังสีบริเวณใบหน้า และปอด  ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แล้วแต่ความจำเป็นในผู้ป่วยแต่ละราย และ จองห้อง ICU ไว้ล่วงหน้า ผู้ป่วยจะได้รับการพิมพ์ฟัน และจำลองโครงสร้างของกระดูกใบหน้าด้วยคอมพิวเตอร์ก่อนโดยทันตแพทย์  ด้วยแบบจำลองนี้  แพทย์และทันตแพทย์ สามารถลองเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างได้ เพื่อประมาณว่าทางเดินหายใจจะเพิ่มขึ้นเท่าไร หลังผ่าตัด
      
สำหรับผู้ป่วยที่รับประทานยาบางชนิด เช่น ยาแอสไพริน หรือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด แพทย์อาจให้หยุดยาดังกล่าวก่อนผ่าตัดหลายวัน   ผู้ป่วยควรรักษาสุขภาพให้แข็งแรง เช่น พักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อป้องกันไข้หวัด หรือการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งอาจทำให้ต้องเลื่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยควรเตรียมความพร้อมด้านเวลาสำหรับพักฟื้นในโรงพยาบาลหลังผ่าตัดประมาณ 3 -4 วัน และพักงานต่ออีก 1 – 2 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสุขภาพ และการฟื้นตัวของผู้ป่วยแต่ละราย 
      
ผู้ป่วยจะต้องเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาล 1 วันก่อนผ่าตัด เพื่อวิสัญญีแพทย์จะได้เตรียมความพร้อมสำหรับการดมยาสลบในวันรุ่งขึ้นที่จะผ่าตัด  คืนวันก่อนผ่าตัดแพทย์จะให้งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนเพื่อป้องกันการสำลักอาหาร และน้ำลงปอดเวลาดมยาสลบ การดมยาสลบ  มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เสียงแหบจากสายเสียงบวม  หายใจลำบาก  ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก

การผ่าตัด
     
ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดโดยใช้ยาสลบ ระยะเวลาในการผ่าตัดประมาณ 4-5 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับการมัดฟัน เพื่อยึดกระดูกขากรรไกรบนและล่างเข้าด้วยกันก่อนที่จะผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกร โดยใช้เครื่องมือทางทันตกรรม เพื่อให้การสบฟันคงเดิม   หลังจากนั้นแพทย์จะทำการตัดกระดูกขากรรไกรบนเหนือปลายรากฟัน โดยลงแผลผ่าตัดเหนือเหงือกใต้ริมฝีปากบน (ไม่มีแผลที่ใบหน้าภายนอก) หลังจากนั้นจะเลื่อนขากรรไกรบนมาทางด้านหน้าประมาณ 10-12 มิลลิเมตร และยึดกับกระดูกใบหน้าด้านบนด้วยวัสดุยึดกระดูกทางการแพทย์ เช่น ลวด, แผ่นเหล็ก และสกรู (plate และ screw)  หลังจากนั้นแพทย์จะตัดกระดูกขากรรไกรล่างบางส่วนโดยลงแผลผ่าตัดใต้เหงือกใต้ริมฝีปากล่าง (ไม่มีแผลที่ใบหน้าภายนอก) และเลื่อนมาทางด้านหน้าเป็นระยะเท่ากับการเลื่อนกระดูกขากรรไกรบน (ดังนั้นการสบฟันจะคงเดิม) กระดูกขากรรไกรล่างส่วนที่ถูกตัดออกมาส่วนหน้าจะถูกยึดกับกระดูกขากรรไกรล่างส่วนหลังด้วยวัสดุยึดกระดูกทางการแพทย์เช่นกัน หลังจากนั้นแพทย์จะยึดขากรรไกรบนและล่างไว้ด้วยยาง เพื่อให้การสบฟันเข้าที่ และกระดูกที่ถูกตัดยึดติดกันได้ดี

หลังจากผ่าตัด
    
ผู้ป่วยจะได้รับการสังเกตอาการในห้อง ICU เป็นระยะเวลา 1 คืน โดยที่ผู้ป่วยจะมีท่อช่วยหายใจคาอยู่ที่จมูกผ่านลงไปในคอ และหลอดลม ประมาณ 24 – 48 ชั่วโมง และได้รับออกซิเจนที่มีความชื้น  ถ้าทางเดินหายใจส่วนบนยุบบวมดี ไม่มีการอุดกั้น แพทย์จะเอาท่อหายใจดังกล่าวออก   ถ้าไม่มีปัญหาแทรกซ้อนใดๆ จากการผ่าตัด ผู้ป่วยจะถูกย้ายกลับไปที่หอผู้ป่วยธรรมดาในวันรุ่งขึ้น  
     
ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่าบริเวณใบหน้าบวม  อาจรู้สึกชาบริเวณใบหน้า และมีอาการปวดบริเวณแผลผ่าตัด และบริเวณริมฝีปากได้  ผู้ป่วยบางรายอาจมีรอยช้ำ หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณคอและใบหน้าได้  ซึ่งอาการต่างเหล่านี้มักจะค่อยๆหายไปได้เองประมาณ 1 – 2 สัปดาห์  การประคบน้ำแข็งบ่อยๆบริเวณคอ และขากรรไกรจะทำให้ลดบวมได้เร็วขึ้น ในช่วงแรกๆแพทย์อาจจะให้ผู้ป่วยหายใจโดยใช้หน้ากากที่มีออกซิเจนและความชื้น   ผู้ป่วยที่มีริมฝีปากบวม, แห้ง และเจ็บหลังผ่าตัด การทาครีม  ขี้ผึ้ง หรือวาสลีน จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกว่าจมูกคัด หายใจไม่ออก เนื่องจากมีเลือดค้างอยู่ในโพรงจมูกและไซนัส  แพทย์อาจแนะนำให้ล้างจมูก หรือพ่นน้ำเกลือเข้าไปในโพรงจมูก เพื่อชะล้างเลือดที่ค้างอยู่ออก    ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น  
     
ผู้ป่วยจะมีแผลในช่องปาก  อาจมีอาการเจ็บคอ  กลืนน้ำลายลำบาก  อาจมีน้ำลายปนเลือดออกมาได้บ้างเล็กน้อย  ผู้ป่วยอาจจะมีไข้ หรือมีอาการบวม หรือรู้สึกติดๆ ขัดๆ ตึงๆ คล้ายมีสิ่งแปลกปลอมบริเวณคอ กลืนไม่สะดวก หรือมีเสียงเปลี่ยนได้  ซึ่งอาการดังกล่าวมักจะหายไปภายใน 1 สัปดาห์  หลังผ่าตัด 1-2 วันแรก เนื้อเยื่อในช่องปากและคอ อาจบวมมากขึ้นได้  ทำให้หายใจอึดอัด ไม่สะดวก ดังนั้นจึงควรนอนศีรษะสูง โดยใช้หมอนหนุน หรือนอนบนที่นอนที่สามารถปรับความเอียงได้  ผู้ป่วยจะได้รับยาแก้อักเสบ  ยาแก้ปวด  ยาลดบวม ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอลชนิดน้ำ เมื่อจำเป็นได้
      
ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการขากเสมหะแรงๆ  การล้วงเข้าไปในช่องปาก  การออกแรงมาก  หรือทำกิจกรรมที่หักโหม หรือยกของหนักหลังผ่าตัด โดยเฉพาะภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก เพราะอาจทำให้มีเลือดออกจากแผลในช่องปากได้   ซึ่งปกติมักมีปริมาณน้อยและหยุดได้เอง  ถ้ามีเลือดออกจากช่องปาก ควรนอนพัก  ยกศีรษะสูง นำน้ำแข็งหรือ cold pack มาประคบบริเวณขากรรไกรหรือคอ เพื่อให้เลือดหยุด  การประคบน้ำแข็ง ควรประคบ ประมาณ 10 นาที แล้วจึงเอาออกประมาณ 10 นาที แล้วค่อยประคบใหม่เป็นเวลา 10 นาที  ทำเช่นนี้สลับกันไป
       
ผู้ป่วยอาจต้องพักฟื้นอยู่ในโรงพยาบาล 2-3 วัน  ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ ถ้าทางเดินหายใจยุบบวมดี ไม่มีการอุดกั้น ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารเหลวและน้ำได้ดี และไม่เจ็บปวดแผลมาก และไม่มีปัญหาแทรกซ้อนใดๆ จากการผ่าตัด     
       
แพทย์จะใช้ยางยึดขากรรไกรบนและล่างไว้ด้วยกัน ประมาณ 2-4 สัปดาห์ ระหว่างนี้ผู้ป่วยต้องรับน้ำและอาหารเหลวทางปาก โดยช่วงแรกอาจต้องให้น้ำ และอาหารเหลวผ่านทางกระบอกฉีดยา โดยดันน้ำและอาหารเหลวให้ผ่านระหว่างร่องฟันไปที่คอ แต่เมื่อริมฝีปากเริ่มยุบบวม อาจให้ผู้ป่วยดูดน้ำและอาหารเหลวทางหลอดได้  หลังผ่าตัดประมาณ 2-4 สัปดาห์ แพทย์จะเอายางออกให้ ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวขากรรไกรบนและล่างได้ และสามารถรับประทานอาหารเหลว หรืออาหารอ่อนได้เช่น โจ๊ก  ข้าวต้ม   ไข่ตุ๋น  แต่ไม่ควรเคี้ยวอาหารเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์  หลังผ่าตัด 6 สัปดาห์ ถ้าผู้ป่วยไม่มีการสบฟันที่ผิดปกติ แพทย์จะเอาเหล็กที่ครอบฟันบน และล่าง (arch bar) และลวดที่ยึดออก และอนุญาตให้ผู้ป่วยเริ่มเคี้ยวอาหารได้  ผู้ป่วยควรเริ่มเคี้ยวอาหารอ่อนๆก่อน ไม่ควรเคี้ยวอาหารที่แข็งเกินไป แล้วจึงค่อยๆเคี้ยวอาหารที่แข็งมากขึ้นเรื่อยๆ  ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่ายังมีไหมเย็บอยู่ในช่องปาก ซึ่งไหมดังกล่าวมักจะละลายได้เองภายในระยะเวลา 1-2 เดือน  นอกจากนั้นผู้ป่วยควรรักษาความสะอาดในช่องปากให้ดี เช่นควรบ้วนปาก กลั้วคอ บ่อยๆ และแปรงฟันทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร  เพื่อป้องกันโรคเหงือกและฟันตามมา 

ภาวะแทรกซ้อน

      - อาจมีอาการชาบริเวณเหงือกด้านบน หรือด้านล่าง หรือบริเวณริมฝีปากหรือคางได้ เนื่องจากอาจมีการกระทบกระเทือนเส้นประสาทสัมผัสที่มาเลี้ยงบริเวณดังกล่าวจากการผ่าตัด ซึ่งมักเป็นเพียงชั่วคราวและอาจดีขึ้นได้ในระยะเวลา 1 ปี 

      - การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (พบได้น้อย)

      - อาการปวดแผลหลังผ่าตัด อาจปวดหรือเจ็บรอบปากหลังผ่าตัด เนื่องจากเนื้อเยื่อของช่องปาก อาจสัมผัสกับลวด หรือเครื่องมือที่อยู่บริเวณฟันและเหงือก

      - ภาวะเลือดออกมากผิดปกติหลังผ่าตัด (พบได้น้อย)

      - กระดูกขากรรไกรบนตายจากการขาดเลือดมาเลี้ยง (พบได้น้อย)

      - กระดูกขากรรไกรบนและล่างที่เลื่อนมาด้านหน้า เกิดการเลื่อนตัว ไม่ยึดติดกัน เนื่องจากวัสดุที่ใช้ยึดกระดูกหลวมหรือเคลื่อน   มักพบในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินมากๆ  อาจทำให้รูปหน้า หรือการสบฟันผิดปกติไปจากเดิมที่ควรจะเป็น

       - เวลารับประทานอาหาร หรือดื่มน้ำ อาจมีสำลักขึ้นจมูกได้ จึงควรดื่มน้ำและรับประทานอาหารอย่างช้าๆ และอย่างระมัดระวัง   ส่วนใหญ่เมื่อกล้ามเนื้อบริเวณเพดานอ่อนและคอหอยปรับตัวได้  อาการดังกล่าวจะค่อยๆ ดีขึ้นเอง 

การนัดตรวจหลังออกจากโรงพยาบาล 
      
แพทย์จะนัดมาดูแผล ประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด และหลังจากนั้นประมาณ 4-6  สัปดาห์หลังผ่าตัด ผลของการผ่าตัดนั้นจะเห็นผลทันทีหลังผ่าตัด และจะเห็นผลชัดเจนยิ่งขึ้น หลังเนื้อเยื่อของทางเดินหายใจยุบบวม ประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักกลับไปทำงานได้ภายในระยะเวลา 1 เดือน แพทย์และทันตแพทย์จะนัดผู้ป่วยมาเพื่อประเมินผลการรักษาเป็นระยะๆ  ถ้าอาการต่างๆ เช่น นอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับไม่ดีขึ้น แพทย์อาจแนะนำทางเลือกอื่น ๆ ในการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

 
พิมพ์
14/8/2555 10:42:38
 
ส่งต่อให้เพื่อน


ปิดหน้าต่าง