วิสัยทัศน์ "หน่วยรายงานสถิติทางการแพทย์จะเป็นคลังเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์และเวชสถิติที่ได้มาตรฐานสากล"

 

 

 

 

 

 

การจัดเก็บเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์
โดย นันทยา แก้วรัตนปัทมา

คำนิยาม : เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record)
หมายถึง  เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งแฟ้ม ที่ถูกจัดเก็บโดยวิธีถ่ายภาพ
ลงใน Microfilm หรือ Scan ภาพ ลงบนสื่ออิเล็กทรอนิกส์คอมพิวเตอร์
เช่น CD , Tape , Harddisk หรืออื่น ๆ ตามช่วงเวลาการดำเนินงาน
ในหน่วยรายงานสถิติทางการแพทย์ งานเวชระเบียน รพ.ศิริราช


   อกสารเวชระเบียน มีข้อมูลผู้ป่วยที่เอื้อประโยชน์ต่อการเรียน การสอน การให้บริการการรักษาอย่างต่อเนื่อง การบริหารจัดการ การเงินการคลัง
     และทางด้านกฎหมาย อีกทั้งเป็นเอกสารหลักฐานที่จะต้องเก็บไว้ตามเกณฑ์ของแพทย์สภา เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยให้ต่อเนื่อง 
    ควรเก็บรักษาบันทึกเวชระเบียนไว้อย่างน้อยที่สุด 5 ปี นับจากวันที่ผู้ป่วยมาติดต่อรับการรักษาครั้งสุดท้าย และก่อนที่สถานพยาบาลจะทำลาย 
    ควรมีการประกาศ เพื่อให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าว มาขอคัดลอก, สำเนาข้อมูลเฉพาะส่วนที่ตนจะใช้
    ประโยชน์ได้ต่อไปการจัดเก็บและสืบค้นเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ เป็นงานอยู่ในความรับผิดชอบ ของหน่วยรายงานสถิติทางการแพทย์ 
    งานเวชระเบียน โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล จากปริมาณงานของเวชระเบียนทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน 
    ของโรงพยาบาลศิริราชเพิ่มขึ้นทุกปี ผู้ป่วยนอกใหม่ประมาณปีละ 180,000 ฉบับ และผู้ป่วยในประมาณปีละ 90,000 ฉบับ จึงเป็นภาระของการ
    ใช้สถานที่ และวัสดุอุปกรณ์ การจัดเก็บอย่างมหาศาล จำเป็นต้องใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์มาช่วย และเก็บลงในสื่อต่าง ๆ ที่สามารถลดพื้นที่การจัดเก็บ
    ได้มากกว่า 90 %  ดังนั้น งานเวชระเบียน จึงดำเนินการจัดเก็บลงในระบบ Microfilm มาตั้งแต่ประมาณ ปี 2517 โดยเก็บลงใน film ชนิดม้วน
    (roll film) 16 ม.ม.ยาว 100 ฟุต (30.5 ม.)     จุได้ 2,400 ภาพ ต้องเก็บไว้ที่อุณหภูมิประมาณ 21 C จะมีอายุการใช้งานได้ประมาณ 100 ปี 
    แต่ปัจจุบันเปลี่ยนมาใช้ระบบ SCAN เก็บลงใน CD และระบบ SCAN Network ในขณะที่มีเอกสารเวชระเบียนเกิน 10 ปี รอการจัดเก็บ 
    จึงมีการพิจารณาว่าควรเลือกเก็บเอกสารเฉพาะแผ่นที่ต้องการใช้มากที่สุด จากความเห็นของทีมที่มีส่วนเกี่ยวข้อง คณะกรรมการพัฒนาระบบ
    เวชระเบียน ได้คำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของเวชระเบียนดังกล่าว จึงได้แต่งตั้ง คณะอนุกรรมการชำระและจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน ขึ้นใน
    วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2543  ประกอบด้วยผู้แทนจากภาควิชา/หน่วยงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง ประชุมปรึกษาหารือ จนได้ข้อสรุปเป็นมติให้มีการ
    คัดเลือกแบบฟอร์มจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน ลงในระบบ SCAN ดังนี้

  1. ให้จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยในที่มีอายุเกิน 5 ปี โดยวิธี SCAN
  2. การ SCAN จะเลือกเก็บเฉพาะแบบฟอร์มที่กำหนดไว้ 17 แบบฟอร์ม คือ
    2.1 Order form
    2.2 Graphic Note
    2.3 Admission Note
    2.4 Progress Note
    2.5 Consultation Report
    2.6 Operative Record
    2.7 Anesthesia Record
    2.8 X-ray, CT Scan
    2.9 Laboratory : Biochemistry Hematology, Blood Transfusion,Bacteriology, Other
    2.10 Lab summary
    2.11 Pathologic Report
    2.12 E.K.G.
    2.13 Accident Report
    2.14 Peoperative check list
    2.15 Consent form
    2.16 Discharge Summary
    2.17 General In-Patient Summary

    3. กรณีเวชระเบียนผู้ป่วยในที่มีการตายหรือที่เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง ให้ SCAN เก็บทุกแผ่น โดยไม่เก็บตัวจริง
    4. เวชระเบียนบางแฟ้มที่มีความสำคัญ และเป็นประโยชน์ต่อบุคคล/หน่วยงาน หากต้องการขอเก็บไว้ สามารถทำคำร้องขอเก็บได้
        ต่อคณะกรรมการจัดเก็บและชำระเวชระเบียนผู้ป่วยใน ได้เป็นราย ๆ ไป (ตามเอกสารหมายเลข 1)


แบบคำร้องขอเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน
วันที่.....เดือน.........................พ.ศ.....  เรื่อง ขอเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยในเรียน คณะกรรมการพิจารณาการจัดเก็บ
ข้าพเจ้า.......................................ตำแหน่ง..............................ภาควิชา/หน่วยงาน...........................................โทรศัพท์.....................
มีความประสงค์จะขอให้งานเวชระเบียน โรงพยาบาลศิริราช จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน ด้วยวิธี
[ ] เก็บตัวจริง และ Scan เก็บ [ ] ทุกแผ่นทุกหน้า [ ] ตาม 12 แบบฟอร์ม
                                   [ ] ไม่เก็บตัวจริง แต่ Scan เก็บ [ ] ทุกแผ่นทุกหน้า [ ] ตาม 12 แบบฟอร์มตามรายชื่อผู้ป่วย ดังนี้

H.N. ...........................A.N............................ชื่อ/สกุล...........................
H.N. ...........................A.N............................ชื่อ/สกุล...........................
H.N. ...........................A.N............................ชื่อ/สกุล...........................
H.N. ...........................A.N............................ชื่อ/สกุล...........................
 H.N. ...........................A.N............................ชื่อ/สกุล........................... 

เนื่องจากเป็น Case ที่สำคัญ คือ
[ ] เป็น Case แรกของโรงพยาบาล  [ ] เป็น Case แรกที่พบยาก [ ] เป็น Case คดี
[ ] เป็น Case ที่กำลังทำการศึกษา วิจัย [ ] เป็น Case.............................โดยที่การเก็บ Case สำคัญเหล่านี้ โดยวิธี

[ ] เก็บลงในสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่งานเวชระเบียน ตัวจริงทำลาย
[ ] เก็บลงในสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่งานเวชระเบียน ตัวจริงเก็บงานจดหมายเหตุและพิพิธภัณฑ์ศิริราช
[ ] เก็บลงในสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่....................................
ตัวจริงเก็บที่ .....................................จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการ
( )ตำแหน่ง...................................