เรื่อง : 

แนวทางการวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง

อ.นพ.ยิ่งยง  ชินธรรมมิตร์
ผศ.นพ.ธีระ  ฤชุตระกูล

บทนำ
โลหิตจางเป็นภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติทำให้ความสามารถในการขนส่งออกซิเจนลดลง ปริมาณเม็ดเลือดแดงวัดได้
จากระดับฮีโมโกลบิน หรือฮีมาโตคริต โดยค่าปกติของเม็ดเลือดแดง รวมทั้งระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกันขึ้นกับเพศ อายุ ดังแสดงไว้ในตารางที่ 1

ตารางที่ 1  ค่าปกติเม็ดเลือดแดง1

 

Hemoglobin (g/dL)

Hematocrit (g/dL)

Red cell count (x106/?L)

 

MCV (fL)

อายุ

Mean

-2SD

Mean

-2SD

Mean

-2SD

Mean

-2SD

แรกเกิด
(cord blood)

16.5

13.5

51

42

4.7

3.9

108

98

1-3 วัน (capillary)

18.5

14.5

56

45

5.2

4.0

108

95

1 สัปดาห์

17.5

13.5

54

42

3.1

3.9

107

88

2 สัปดาห์

16.5

12.5

51

39

4.9

3.6

105

86

1 เดือน

14.0

10.0

43

31

4.2

3.0

104

85

2 เดือน

11.5

9.0

35

28

3.8

2.7

96

77

3-6 เดือน

11.5

9.5

35

29

3.8

3.1

91

74

0.5-2 ปี

12.0

11.0

36

33

4.5

3.7

78

70

2-6 ปี

12.5

11.5

37

34

4.6

3.9

81

75

6-12 ปี

13.5

11.5

40

35

4.6

4.0

86

77

12-18 ปี

 

 

 

 

 

 

 

 

  ผู้หญิง

14.0

12.0

41

36

4.6

4.1

90

78

  ผู้ชาย

14.5

13.0

43

39

4.9

4.5

88

78

18-49 ปี

 

 

 

 

 

 

 

 

  ผู้หญิง

14.0

12.0

41

36

4.6

4.0

90

80

  ผู้ชาย

15.5

13.5

47

41

5.2

4.5

90

80


ภาวะโลหิตจางไม่ใช่การวินิจฉัยโรค ดังนั้นนอกจากจะต้องวินิจฉัยว่ามีโลหิตจางแล้ว แพทย์ยังต้องหาสาเหตุของโลหิตจางด้วย ในเวชปฏิบัติอาการที่ทำให้แพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยมีโลหิตจางอาจจะไม่ง่าย เนื่องจากอาการของโลหิตจางไม่จำเพาะ ในทางตรงกันข้ามแม้จะพบว่าผู้ป่วยจะมีระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำแต่ระดับที่ต่ำอาจจะไม่มากพอที่จะอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ทั้งหมด ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องให้การวินิจฉัยว่าอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์นั้นเกิดจากโลหิตจางจริง หลังจากนั้นจึงวินิจฉัยหาสาเหตุของโลหิตจาง
เพื่อนำไปสู่การรักษาที่ตรงกับสาเหตุต่อไป

อาการและอาการแสดงของโลหิตจาง2
ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการที่แตกต่างกัน ขึ้นกับระดับฮีโมโกลบิน อัตราการลดลงของฮีโมโกลบิน อายุของผู้ป่วย และโรคร่วมของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยหนุ่มสาวสามารถทนต่อการลดลงของฮีโมโกลบินได้ดีกว่าผู้สูงอายุ หรือในระดับฮีโมโกลบินที่เท่ากันผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ
อยู่เดิมจะมีอาการมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจ อาการของโลหิตจางเริ่มตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจสุขภาพประจำปี
หรือมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง จนกระทั่งถึงหัวใจวาย นอกจากผู้ป่วยจะมีอาการที่เกิดจากโลหิตจางแล้ว ผู้ป่วยยังอาจจะมี
อาการอื่นๆ ที่เป็นอาการของสาเหตุของโลหิตจางอีกด้วย เช่น
- อาการทางระบบผิวหนัง เช่น แสบลิ้นเวลารับประทานอาหารรสจัด (ขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลต) เล็บหักและฉีกง่าย (ขาดธาตุเหล็ก)
ผมหงอกก่อนวัย (ขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลต)
-  อาการทางระบบประสาท เช่น ชาที่ปลายมือปลายเท้า สมองเสื่อม (ขาดวิตามินบี 12)
- อาการทางเดินอาหาร เช่น กลืนอาการลำบาก ปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ (แผลในกระเพาะอาหาร เนื้องอกในกระเพาะอาหาร) อาการท้องเดิน
สลับท้องเสีย ถ่ายอุจจาระมูกปนเลือด (มะเร็งลำไส้ใหญ่)
-  อาการของโรคของไขกระดูก เช่น เลือดออกผิดปกติจากเกล็ดเลือดต่ำ ไข้เรื้อรัง น้ำหนักลด ปวดกระดูก (multiple myeloma, metastatic cancer)
-  อาการของเม็ดเลือดแดงแตก เช่น ตาเหลือง ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น ปัสสาวะสีโค๊ก
การตรวจร่างกาย สำหรับยืนยันว่าผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจาง ได้แก่ การตรวจที่เปลือกตาล่าง สีเล็บ สีฝ่ามือ และสีผิว โดยทั่วไปการตรวจ
ร่างกายเพื่อยืนยันว่ามีโลหิตจาง เป็นการตรวจที่ไม่ไว กล่าวคือระดับของฮีโมโกลบินต้องลดลงต่ำกว่า 7-8 กรัม/เดซิลิตร จึงจะพบการ
เปลี่ยนแปลงดังกล่าว นอกจากนั้นแล้วยังมีปัจจัยอื่นที่มีผลรบกวนการตรวจพบดังกล่าว ได้แก่ ความหนาของผิวหนัง สีผิว
การหดขยายตัวของหลอดเลือดใต้ผิวหนัง และปริมาณน้ำใต้ผิวหนัง เช่น อาการบวม เป็นต้น นอกจากนี้ยังต้องตรวจหาความผิดปกติอื่นๆ
เพื่อหาสาเหตุของโลหิตจาง ดังได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการตรวจร่างกาย และสาเหตุของโลหิตจาง

อวัยวะ

จุดประสงค์ของการตรวจ

สาเหตุของโลหิตจาง

ตา

 

 

     เปลือกตาล่าง

ซีด

 

     ตาขาว

เหลือง

โลหิตจางจากการแตกทำลายเม็ดเลือด (hemolysis) โรคตับ

ช่องปาก

 

 

     ลิ้น

ลิ้นเลี่ยน

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก วิตามิน บี 12 หรือกรดโฟลิก

 

ลิ้นโต

ภาวะธัยรอยด์ทำงานต่ำ amyloidosis

     เหงือก

บวมหนา (gum hypertrophy)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน

 

lead line

สารตะกั่วเป็นพิษ

     เพดานปาก

แผล (oral ulcer)

โรค SLE

ผิวหนัง ผมและเล็บ

 

 

     ผิวหนัง

จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง (petechiae)

โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อและมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เป็นต้น โรคที่มีการทำลายของเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดง เช่น Evans syndrome, TTP

 

แห้งหยาบ

โรคไตวาย ภาวะธัยรอยด์ทำงานต่ำ

 

ผื่นแดงที่แก้มทั้งสองข้าง

โรค SLE

     ผม

หงอกก่อนวัย

โลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12

     เล็บ

นิ่ม เล็บหวำเป็นรูปช้อน

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

ระบบหัวใจ และหลอดเลือด

systolic murmur at precordium (grade<3)

กรณีที่ซีดมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าฮีโมโกลบินต่ำกว่า 5 กรัม/เดซิลิตร

ช่องท้อง

 

 

     ตับและม้าม

โต

โลหิตจางจากการแตกทำลายเม็ดเลือด (extravascular hemolysis)
มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง โรคตับแข็ง

ระบบประสาท

 

 

     posterior column sensation

impaired vibratory และ two point discrimination sense

โลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12

การวินิจฉัย
การวินิจฉัยสาเหตุของโลหิตจางอาศัยแนวทาง 3 ประการ ได้แก่ อาการทางคลินิก พยาธิสรีรวิทยา และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์ควรใช้แนวทางทั้ง 3 ประกอบกันตลอดเวลาในการหาสาเหตุของโลหิตจาง
1. อาการทางคลินิก
แพทย์ควรใช้อาการและอาการแสดงเป็นอันดับแรกในการหาสาเหตุของโลหิตจาง เนื่องจาก เป็นสิ่งที่ปรากฏอยู่จริงของผู้ป่วย ข้อมูลที่ได้จากประวัติและการตรวจร่างกายจะมีความถูกต้อง แม่นยำ และเป็นประโยชน์ต่อการวินิจฉัยมากน้อยเพียงไรขึ้นกับความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโลหิตจางเป็นสำคัญ
(ดังแสดงในตารางที่ 2) ประวัติควรเริ่มจาก
1.1 ระยะเวลาที่เกิดโลหิตจาง (onset)
สามารถแยกสาเหตุที่ทำให้เกิดโลหิตจางออกเป็น 2 กลุ่ม คือ โลหิตจางที่เกิดขึ้นภายในเวลาเป็นวัน ได้แก่ การเสียเลือด และโรคโลหิตจางทางกรรมพันธุ์ที่มีการแตกทำลายเม็ดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว ได้แก่ ธาลัสซีเมีย ชนิดฮีโมโกลบินเอช
hereditary spherocytosis และ ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6-PD ในกรณีที่เกิดจากการเสียเลือดนอกจากจะตรวจพบว่าซีดแล้ว ควรจะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพ ซึ่งการเปลี่ยนแปลงขึ้นกับปริมาณเลือดที่เสียดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณเลือดที่เสียไปและสัญญาณชีพ

ปริมาณเลือดที่เสีย

การเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพ

น้อยกว่า 500 มิลลิลิตร

ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง

500-1000 มิลลิลิตร

ชีพจรเร็วและเบา ความดันในท่านั่งต่ำกว่าในท่านอน

มากกว่า 1000 มิลลิลิตร

ชีพจรเต้นเร็วมากและเบา ความดันต่ำในท่านอน

            สำหรับสาเหตุที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดง (hemolysis) มักจะตรวจพบตาเหลืองเป็นอาการร่วมที่สำคัญเสมอ นอกจากนี้ควรจะตรวจพบตับและม้ามโต ถ้าเป็น extravascular hemolysis ได้แก่  ธาลัสซีเมีย ชนิด ฮีโมโกลบินเอช และ hereditary spherocytosis
ในรายที่ระยะเวลาของการเกิดโลหิตจางนานเป็นสัปดาห์ถึงเดือน จะมีสาเหตุได้มากมายและไม่จำเพาะต่อโรคใดโรคหนึ่ง สามารถเกิดได้จากการที่ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดไม่ได้ หรือเกิดจากการทำลายเม็ดเลือดมากเกินไป ยกเว้นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน มักจะซีดมาไม่นานกว่า 3 เดือน เป็นต้น
1.2 อาการร่วม (associated symptoms)
ควรถามประวัติเกี่ยวกับประวัติการกินอาหาร ประวัติโรคโลหิตจางของสมาชิกในครอบครัว ภูมิลำเนาเดิมที่อาจจะมีโรคโลหิตจางทางพันธุกรรมมากขึ้นในบางพื้นที่ ประวัติการเสียเลือด เช่น ปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่เรื้อรัง ประวัติอุจจาระดำ การเป็นโรคริดสีดวงทวาร การใช้ยาแก้ปวด ยาชุด ประวัติประจำเดือนในผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์ ประวัติเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำในกรณีที่สาเหตุของโลหิตจางเกิดจากโรคของไขกระดูก เช่น มีเลือดออกเวลาแปรงฟัน หรือ ตรวจพบจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง หากสงสัยว่าจะเป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติควรถามสีปัสสาวะ นอกจากนี้ควรถามอาการของโรคตามระบบอื่นๆ ที่ทำให้เกิดโลหิตจางได้บ่อย ได้แก่ โรคไตวายเรื้อรัง (อาการขาบวม ต้องตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน) โรคมะเร็ง (ไข้เรื้อรัง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด) และโรคที่มีการอักเสบเรื้อรัง ทั้งที่เกิดจากโรคติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ เช่น ฝีในปอด วัณโรคปอด และข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นต้น
2. พยาธิสรีรวิทยา3
ความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโลหิตจางในแต่ละสาเหตุ ทำให้แพทย์สามารถเก็บข้อมูลระหว่างที่ซักประวัติและตรวจร่างกายได้อย่างเป็นระบบและถูกต้องมากขึ้น เช่น หากสงสัยว่าโลหิตจางเกิดจากการทำลายของเม็ดเลือดแดงมากเกินไปแพทย์ควรจะถามเรื่องสีปัสสาวะ และพยายามคลำขนาดของตับและม้ามอย่างตั้งใจ เพราะแพทย์รู้ว่าข้อมูลทางคลินิกดังกล่าวมีความ สำคัญในการวินิจฉัย สามารถแบ่งชนิดของสาเหตุของโลหิตจางออกตามกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาได้เป็น
2.1 ความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดง
2.1.1) โรคของ stem cell ได้แก่ โรคไขกระดูกฝ่อ pure red cell aplasia มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน หรือการถูกสารเคมี รังสีทำลายเม็ดเลือดในไขกระดูก myelodysplastic syndrome เป็นต้น
2.1.2) โรคขาดสารอาหารและสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้แก่ การขาดธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 และกรดโฟลิก สำหรับสารกระตุ้น ได้แก่ การขาดฮอร์โมน erythropoietin ในโรคไตวายเรื้อรัง การขาดฮอร์โมนจากต่อมไร้ท่อชนิดต่างๆ เช่น hypothyroidism และ hypopituitarism เป็นต้น
2.1.3) โรคที่มีการแทนที่ในไขกระดูก (myelophthisic anemia) เช่น มะเร็งชนิดแพร่กระจายเข้าไขกระดูก โรคติดเชื้อชนิดแพร่กระจายบางชนิด เช่น วัณโรค และเชื้อรา เป็นต้น
2.2 การเสียเลือด หรือมีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
2.2.1) การเสียเลือดชนิดเฉียบพลัน (acute blood loss)
2.2.2) การทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น (hemolysis) ซึ่งสามารถแยกออกเป็น 2 ประเภทตามลักษณะการทำลาย
(2.2.2.1) การทำลายเม็ดเลือดโดย RE cell ในตับและม้าม ประกอบด้วยโรคทางพันธุกรรม ได้แก่ ธาลัสซีเมีย และ hereditary spherocytosis เป็นต้น และโรคที่เพิ่งเป็นในภายหลัง ได้แก่ autoimmune hemolytic anemia และ hemolytic transfusion reaction เป็นต้น
(2.2.2.2) การทำลายเม็ดเลือดในหลอดเลือด ประกอบด้วยโรคทางพันธุกรรม ได้แก่ ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6-PD เป็นต้น และโรคที่เพิ่งเป็นในภายหลัง ได้แก่ Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) และการติดเชื้อ Clostridium เป็นต้น

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ3,4,5
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประกอบด้วย การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด และการตรวจประกอบอื่นๆ
3.1 การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count-CBC) การตรวจนี้ทำให้สามารถแยกประเภทของโลหิตจางตามขนาดของเม็ดเลือดแดงออกเป็น 3 ประเภท คือ เม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก ปกติและใหญ่
3.1.1) โลหิตจางที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก (MCV < 80 fL)
สาเหตุที่ทำให้มีความผิดปกติในส่วนประกอบของโมเลกุลของฮีโมโกลบิน เช่น การขาดธาตุเหล็ก ความผิดปกติของโกลบิน ได้แก่ ธาลัสซีเมีย และความผิดปกติในการสร้าง porphyrin ring ที่พบใน sideroblastic anemia

ตารางที่ 4 แสดงสาเหตุของโรคโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก

องค์ประกอบในโมเลกุลของฮีโมโกลบิน

โรค

เหล็ก

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ระยะท้ายของ anemia of chronic disease

โกลบิน

โรคโลหิตจางทางพันธุกรรมธาลัสซีเมีย

porphyrin ring

sideroblastic anemia


3.1.2) โลหิตจางที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดปกติ (MCV 80-100 fL)
สาเหตุของโรคโลหิตจางที่มีเม็ดเลือดขนาดปกติมีเป็นจำนวนมาก ในทางปฏิบัติหากอาการทางคลินิกยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ขั้นตอนถัดจากการตรวจนับความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด คือ การตรวจนับปริมาณเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มตามพยาธิสรีรวิทยา ได้แก่ โรคที่เกิดจากความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดง และโรคที่การทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
3.1.3) โลหิตจางที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ (MCV > 100 fL)
ถ้าผู้ป่วยมีขนาดเม็ดเลือดแดงใหญ่กว่า 100 fL แต่น้อยกว่า 110 fL จะต้องแยกสาเหตุอื่นๆที่ทำให้มีเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ ได้แก่ โรคไขกระดูกฝ่อ, paroxysmal hemoglobinuria, hypothyroidism, chronic liver disease, ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมาก (reticulocytosis), ในกรณีที่ ขนาดเม็ดเลือดแดงใหญ่กว่า 110 fL มักเกิดจาก การขาดวิตามิน บี 12 หรือกรดโฟลิก ที่เรียกว่า megaloblastic anemia ถ้าขนาดเม็ดเลือดใหญ่มากๆ (>140 fL) อาจพบได้จากเม็ดเลือดแดงเกาะเป็นกลุ่มก้อน (red cell autoagglutination) ในผู้ป่วยโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) บางราย

3.2 การดูรูปร่างเม็ดเลือดแดง ช่วยในการหาสาเหตุ ดังแสดงในตารางที่ 5

ตารางที่ 5 รูปร่างต่างๆ ของเม็ดเลือดแดง และโรคที่พบ4,5,6

RBC morphology

Associated conditions / diseases

Spherocyte

Hereditary spherocytosis, autoimmune hemolytic anemia, G6PD def. with hemolytic crisis, thalassemias, hemolytic transfusion reaction, Clostidial sepsis, microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), severe hypophosphatemia, hypersplenism, posttransfusion

Elliptocyte

Hereditary elliptocytosis, thalassemia, severe iron deficiency, sideroblastic anemia, megaloblastic anemia

Stomatocyte

Hereditary stomatocytosis, liver disease (esp. acute alcoholism), Rh null blood group, erythrocyte sodium-pump defect

Basophilic stippling

Thalassemia, unstable hemoglobinopathy, pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency, lead poisoning, sideroblastic anemia

Burr cell (echinocyte)

Uremia, pyruvate kinase deficiency, low-potassium red cell, immediately posttransfusion with aged or metabolically depleted blood

Acanthocyte      (spur cell)

Acute hepatic necrosis (spur cell anemia), abetalipoproteinemia, postsplenectomy, anorexia nervosa, malabsorptive states, hypothyroidism, McLeod blood group

Target cell

Thalassemia, hemoglobinopathy, obstructive liver disease, iron deficiency, sideroblastic anemia, postsplenectomy, LCAT deficiency

Tear drop cell

Myelofibrosis, myelophthisis, osteopetrosis, thalassemia, megaloblastic anemia

Howell-Jolly bodies

Postsplenectomy, splenic hypofunction

Schistocyte

Macrovascular  hemolysis (e.g. prosthetic valve, ruptured chordae tendinae), Microangiopathic hemolytic anemia (e.g. DIC, TTP/HUS, vasculitis, glomerulonephritis, preeclampsia, malignant hypertension), severe burns, march hemoglobinuria

Pappenheimer bodies

Hemoglobinopathy, megaloblastic anemia

LCAT=Lecithin:cholesterol acyltransferase; DIC=Disseminated intravascular coagulation; TTP=Thrombotic thrombocytopenic purpura; HUS=Hemolytic uremic syndrome

3.3 การตรวจอื่นๆ ที่ใช้ช่วยในการหาสาเหตุหรือยืนยันการวินิจฉัยสุดท้ายได้สรุปไว้ในตารางที่ 6 และการใช้ค่าขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV,fL) และ reticulocyte count ในการหาสาเหตุภาวะซีดดังแสดงในตารางที่ 7 อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยอายุรกรรมบางรายอาจมีสาเหตุของภาวะซีดหลายอย่างร่วมกัน ทำให้การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่ตรงไปตรงมาดังในตาราง เช่นผู้ป่วยรูมาตอยด์ มีอาการถ่ายดำจากแผลในกระเพาะอาหารร่วมกับมีข้ออักเสบกำเริบ มีภาวะซีดจากเสียเลือดจากแผลในกระเพาะอาหาร ร่วมกับภาวะซีดจากโรครูมาตอยด์ที่กำเริบ (Anemia from acute blood loss and anemia of chronic disease) ผู้ป่วยโรค SLE ที่มีข้ออักเสบ ไตวาย ติดเชื้อในกระแสเลือด และเม็ดเลือดแดงแตกทำลายจากกลไกทางอิมมูน (Anemia from anemia of chronic disease, renal failure, and autoimmune hemolytic anemia) เป็นต้น

ตารางที่ 6 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆที่ช่วยหาสาเหตุของโลหิตจาง

การตรวจ

ประโยชน์

Reticulocyte count

แยกสาเหตุของโลหิตจางที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงมากเกินไปออกจากโรคที่เกิดจากการสร้าง
เม็ดเลือดแดงได้น้อยลง

Direct Coombs’ test

ยืนยันการวินิจฉัยโรค Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

Hemoglobin analysis

ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางทางพันธุกรรมธาลัสซีเมีย

Serum ferritin และ iron study

ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

Urine hemosiderin

การตรวจกรองในรายที่สงสัยโรคโลหิตจาง PNH

Ham’s test

ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง PNH

Bone marrow study

โรคที่มีความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดงบางชนิด เช่น aplastic anemia, leukemia,
multiple myeloma และ myelophthisis

Osmotic fragility

ประกอบการวินิจฉัยโรค hereditary spherocytosis

G-6-PD level หรือ methemoglobin reduction test

ยืนยันการวินิจฉัยภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD ซึ่งต้องระวังการแปลผลในขณะที่มี
reticulocytosis อาจได้ผลลบลวงได้

Creatinine

ช่วยในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง

Liver function, ultrasound abdomen

ช่วยในการวินิจฉัยโรคตับแข็ง

Thyroid function

ยืนยันการวินิจฉัยโรคต่อมธัยรอยด์ทำงานต่ำ

Indirect bilirubin, LDH, haptoglobin

ช่วยในการวินิจฉัยว่ามีการทำลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis)

serum B12 level

ยืนยันภาวะขาดวิตามิน บี 12


ตารางที่ 7 การใช้ MCV และ Reticulocyte มาช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุภาวะซีด

MCV

Absolute Reticulocyte count

Low (<100,000/mm3)

High (>100,000/mm3)

Low MCV    (<80 fL)

Iron deficiency
Anemia of chronic disease
Sideroblastic anemia

Thalassemias
Treated iron deficiency

Normal MCV (80-99 fL)

Anemia of chronic disease
Aplastic anemia
PRCA*
Leukemia
Multiple myeloma
Myelophthisis
Myelodysplasia
Combined nutritional def.
Renal insufficiency
Chronic liver disease
Anemia of endocrine def.
Protein-calorie malnutrition
Early iron deficiency

Acute blood loss
Hemolysis

High MCV (>100 fL)

Megaloblastic anemia
Hepatic disease
Alcoholism/obstructive jaundice
Myelodysplasia
Myelophthisis
Aplastic anemia
Hypothyroidism

Hemolysis
Acute blood loss
Treated B12 or folate
deficiency

*PRCA=pure red cell aplasia

            การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาหลักฐานของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกถูกทำลาย (hemolysis) อาศัยการตรวจพบหลักฐานของการทำลายของเม็ดเลือดแดง (indirect hyperbilirubinemia, haptoglobin ลดลง, LDH เพิ่มขึ้น) และการสร้างเม็ดเลือดแดงมากขึ้น (reticulocytosis, nucleated red cells) ซึ่งในบางครั้งการแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจมีผลลวงคล้ายภาวะเม็ดเลือดแดงแตกทำลาย ได้ดังแสดงในตารางที่ 8

ตารางที่ 8 ภาวะที่ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการคล้ายภาวะ hemolysis4

1. Anemia and unconjugated hyperbilirubinemia without reticulocytosis
- Internal bleeding
- Ineffective erythropoiesis

2. Unconjugated hyperbilirubinemia without anemia or reticulocytosis
- Defective bilirubin conjugation : neonate, Crigler-Najjar and Arias syndromes
- Breast milk jaundice
- Gilbert syndrome

3. Anemia and reticulocytosis without hyperbilirubinemia
- Bleeding
- Recovery from aplastic or nutritional (iron, vitamin B12, folate) anemia

4. Leukoerythroblastosis
- Marrow invasion (myelophthisis) : neoplastic disease, granulomas, myelofibrosis, osteopetrosis
- Severe hypoxia or acidosis (especially in infants)

5. Myoglobinuria

6. Decreased haptoglobin without hemolysis
- Normal neonate
- Congenital haptoglobin deficiency

เอกสารอ้างอิง

  1. Oski FA. Pallor. In : Kaye R, Oski FA, Barness LA, eds. Core Textbook of Pediatrics 3rd ed. Philadelphia : Lippincott, 1989 : 62.
  2. Lee GR. Anemia: General aspects. In : Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology 10th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1999 : 897-907.
  3. Lee GR. Anemia: A diagnostic strategy. In : Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology 10th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1999 : 908-40.
  4. Brugnara C, Lux SE. Introduction to anemia. In : Handin RI, Lux SE, Stossel TP, eds. Blood: Principles and practice of hematology 2nd ed. Philadelphia : Lippincott, 2003 : 1345-60.
  5. Schnall SF, Berliner N, Duffy TP, Benz EJ. Approach to the adult and child with anemia. In : Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Hematology : Basic Principles and Practice 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000 : 367-82.
  6. Bull BS, Breton-Gorius J. Morphology of the erythron. In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, eds. Williams Hematology 5th ed. International edition : McGraw-Hill 1995 : 349-63.